王海鑫

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院口腔科，遼寧 葫蘆島 125001）

腮腺多形性腺瘤是較常見的腮腺良性腫瘤，治療主要是手術(shù)切除為主。處理不當(dāng)可導(dǎo)致20%～40% 的復(fù)發(fā)率，如何降低復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)切除的范圍十分關(guān)鍵，本文對(duì)分別采用不同術(shù)式的44 例腮腺淺葉多形性腺瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1 月至2006年6月間我院共收治腮腺淺葉多形性腺瘤患者44例，試驗(yàn)組26例，采用區(qū)域性切除術(shù)治療，均經(jīng)術(shù)后病理診斷確診，年齡28～70（平均年齡46.8）歲，其中男16例，女10例，腫瘤直徑平均為1.5～2.0cm大小，無復(fù)發(fā)病例；對(duì)照組18例，采用腮腺淺葉切除手術(shù)，其中男8例，女10例，年齡17～65（平均42.5）歲，腫瘤直徑1.0～3.5cm，亦均經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為腮腺多形性腺瘤。兩組患者均隨訪6個(gè)月～4年。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行常規(guī)氣管插管全麻，試驗(yàn)組行腮腺區(qū)域性切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位于腮腺的不同位置而切口位置不同，切口長(zhǎng)度視腫瘤的位置及大小而隨之變化，根據(jù)腫瘤位置及大小，來設(shè)計(jì)腮腺切除的組織范圍，并選擇需游離的面神經(jīng)分支，腫瘤周圍至少切除0.5～1.0cm的正常腮腺組織，腮腺導(dǎo)管均保留。對(duì)照組手術(shù)切口采用傳統(tǒng)的“S”形腮腺手術(shù)切口翻瓣后解剖面神經(jīng)，于面神經(jīng)淺面將腮腺淺葉及腫瘤完整切除，并結(jié)扎切斷腮腺主導(dǎo)管。術(shù)后放置負(fù)壓引流條48～72h，創(chuàng)面加壓包扎7～10d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0 軟件包行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

44例患者均一期愈合，兩組均隨訪6個(gè)月～4年，從涎瘺、面癱、面部畸形及Frey綜合征及腫瘤復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行比較（表1），由表1可以看出，試驗(yàn)組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面明顯低對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在腫瘤的復(fù)發(fā)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

腮腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的80%，手術(shù)是治療該疾病的首要方法。傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式是解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉加腫瘤切除術(shù)，術(shù)中需結(jié)扎腮腺導(dǎo)管和解剖面神經(jīng)，從而導(dǎo)致殘留腺體的萎縮和易造成面神經(jīng)的損傷。20 世紀(jì)90年代以后，隨著功能性外科的興起，現(xiàn)在腺體切除的范圍主要決定于腫瘤所在的位置和深淺，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者開始采用區(qū)域性腮腺切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤，取得了一定的效果。此術(shù)式是在保留腮腺主導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，作腫瘤和腺體的區(qū)域性切除，能較好地保留剩余腮腺的功能，減輕腮腺手術(shù)后的面部畸形，減少面神經(jīng)的損傷等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腮腺區(qū)域性切除手術(shù)只需要解剖面神經(jīng)的部分分支，做包括腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉區(qū)域性切除，可保留腮腺導(dǎo)管及部分腮腺淺葉組織，減輕腮腺手術(shù)后的面部畸形，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并使殘余的腮腺繼續(xù)發(fā)揮其功能。因此，20世紀(jì)70年代以來出現(xiàn)了保留了腮腺主導(dǎo)管及部分腮腺淺葉組織的腮腺區(qū)域性切除術(shù)。單純腫瘤切除術(shù)可導(dǎo)致腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～45%，目前不主張行單純腫瘤切除術(shù)。腮腺腺葉或淺葉切除術(shù)，復(fù)發(fā)率在3%以下，腫瘤的復(fù)發(fā)與腮腺組織并非存在有確切的聯(lián)系，。Leverstein等[1]對(duì)腮腺多形性腺瘤進(jìn)行腮腺區(qū)域性切除，并與腮腺淺葉切除術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率與腮腺淺葉切除術(shù)相當(dāng)，從這層意義上理解，腮腺的淺葉、全葉切除與部分切除其實(shí)并無實(shí)質(zhì)意義上的差別。溫玉明等[2]通過對(duì)腮腺多形性腺瘤連續(xù)切片的全面觀察，觀測(cè)并記錄包膜外浸潤(rùn)、瘤芽及原始多中心病灶，結(jié)果表明，包膜外浸潤(rùn)、瘤芽局限在瘤體包膜外0.09～0.285 mm，遠(yuǎn)＜1.5 cm的腮腺部分切除的安全切緣。謝景華[3]等也指出區(qū)域性切除腮腺多形性腺瘤是可行的。所以腮腺多形性腺瘤部分腺體切除術(shù)以瘤體外1.0cm為安全邊界是足夠的，是切實(shí)可行的。從而可見，區(qū)域性手術(shù)不必?fù)?dān)心切除不徹底，局部區(qū)域的精心處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

區(qū)域性腮腺切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①要保證切除范圍一定在腫瘤之外1.0 cm 正常腺體內(nèi)進(jìn)行；②要保證無瘤原則，將腫瘤切除。在外周則有一定的正常腮腺組織作為安全區(qū)；③對(duì)于多形性腺瘤，部分由于包膜不完整，尤其要注意瘤體取出后要以大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再進(jìn)行創(chuàng)面縫合。本人通過多個(gè)病例認(rèn)為，只要病例選擇適當(dāng)，手術(shù)技巧有保證，可降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。

分析本研究結(jié)果，腮腺區(qū)域性切除手術(shù)其主要優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小。區(qū)域性腮腺切除術(shù)僅涉及距腫瘤較近的面神經(jīng)，腫瘤位于腮腺后下極者不涉及顳面干及其分支，無需解剖全部的面神經(jīng)，對(duì)面神經(jīng)暴露及牽拉少，因而對(duì)面神經(jīng)損傷較小。②對(duì)腮腺的分泌功能影響小。腮腺區(qū)域性切除術(shù)，保留了腮腺導(dǎo)管，使殘余腮腺在手術(shù)后仍能行使功能，Wierzgon 等[4]對(duì)82例行腮腺區(qū)域性切除術(shù)患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留腮腺主導(dǎo)管者腮腺分泌功能無明顯異常，且無明顯復(fù)發(fā)。③本術(shù)式可根據(jù)腫瘤的大小及部位靈活設(shè)計(jì)切口，因此可有效的減少手術(shù)創(chuàng)面，縮小手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間。4術(shù)后傷口恢復(fù)快且外形滿意對(duì)美觀影響小。

總之，在應(yīng)用腮腺區(qū)域性切除術(shù)時(shí)要注意適應(yīng)癥的選擇，該術(shù)式只適用直徑較小，邊界清楚的腮腺淺葉多形性腺瘤，該術(shù)式可減少腮腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量是一種值得推廣的術(shù)式。

[1]Leverstein H,van der Wal JE,T iwari RM,et al.Su rgicalman agemen t of 246 previously unt reat ed pleom orphic adeno m as of the parot id gland[J].Br J Surg,1997,84(3)：399-403.

[2]溫玉明,陳潤(rùn)良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,21(5)：359-360.

[3]謝景華,高雄輝,吳曉鐘,等.區(qū)域性切除在腮腺多形性腺瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(5)：281-282.

[4]Wierzgon J,Szymczyk C,Maciejewski A,et al.Partial parotidectomy Alternative method in surgical management of parotid gland Warthintumours[J].Otolaryngol Pol,2007,61(2)： 142-146.