陳 釗 吳貴賢 張學(xué)剛 崔茂榮 李 翔

（曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

近年來(lái)，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高，已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，目前在我國(guó)的發(fā)病率為25%～30%[1]。目前對(duì)于保守治療無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石多選用體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL） 治療，但對(duì)于嵌頓性結(jié)石、結(jié)石以下尿路存在狹窄或扭曲、并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石、嚴(yán)重腎功能不全的病例，ESWL的療效多不理想，通常需要手術(shù)干預(yù)，在臨床上主要是微創(chuàng)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ MPCNL） 、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（ URL） 、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（ RLU） 和開(kāi)放式輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（ UL） 等方法較為常用[2]。選擇我院從2009 年6月至2011年1月收治的輸尿管上段結(jié)石的患者76例，分別采用URL和MPCNL兩種方法進(jìn)行治療，比較了其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者76例，男39例，女37例，年齡18～65歲，平均（42.6±6.2）歲。經(jīng)B超、KUB或IVU 等檢查確均為上段結(jié)石，位于第1～5腰椎之間，其中左側(cè)輸尿管結(jié)石41 例，右側(cè)輸尿管結(jié)石35例，結(jié)石面積0.3cm×0.5cm～2.0cm×2.6cm，平均1.2cm×1.7cm。臨床表現(xiàn)：腰部疼痛或不適17例，血尿7例，尿路刺激癥狀9例，腎、輸尿管均擴(kuò)張積水，腎中度積水18例，重度積水16 例，腎囊型積水8 例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石5例。根據(jù)患者就診先后順序?qū)⒒颊叻譃榻?jīng)腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）組和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（URL）組，兩組結(jié)石大小無(wú)明顯差異。

1.2 治療方法

①URL：取膀胱截石位，經(jīng)尿道在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下采用wo1f F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，進(jìn)鏡至結(jié)石處從輸尿管鏡工作通道插入鈥激光光纖365 μ m，擊碎結(jié)石，較小的結(jié)石可直接鉗夾或擊碎后將碎塊夾出，逆行置入雙J管，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后7d復(fù)查KUB或B超，雙J管于1個(gè)月后復(fù)查時(shí)拔除[3]。②MPCNL：患者先取膀胱截石位，經(jīng)尿道向患側(cè)逆行插入F4輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。采用俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，向患側(cè)腎盂穿刺進(jìn)針，見(jiàn)尿液自穿刺針流出，置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，通道擴(kuò)張至F14～16，引入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，找到結(jié)石后插入鈥激光光纖，粉碎結(jié)石，用取石鉗鉗夾及灌注沖洗的方法將結(jié)石取出，順行置入雙J管，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)拔除，皮腎通道內(nèi)留置硅膠管[4]。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2種手術(shù)方法術(shù)后1 周、1 個(gè)月的結(jié)石清除率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與MPCNL組比較，術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率明顯低于URL組，差異性顯著，P＜0.05；但術(shù)后并發(fā)癥卻明顯升高，P＜0.05。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較（n，%）

3 討 論

隨著輸尿管鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期滯留的輸尿管上段結(jié)石及狹窄對(duì)患者自身造成的嚴(yán)重?fù)p害，并且其發(fā)病率也在逐漸升高，可達(dá)85 %左右[5]。因此對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療首先要處理較大的息肉組織，用激光切割、止血技術(shù)，然后將輸尿管狹窄處內(nèi)切開(kāi)，然后采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行碎石。目前輸尿管上段結(jié)石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，MPCNL 和URL 就是目前比較流行的治療方法。研究表明[6]，MPCNL 對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有很好的療效，尤其適用于上段結(jié)石直徑＞1.0cm，并伴有中重度腎積水，或者ESWL治療失敗或URL困難的患者。而對(duì)于輸尿管中、下段結(jié)石的治療URL是首選方法，它具有微創(chuàng)、安全及高效的特點(diǎn)，但對(duì)息嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果較差。這是由于應(yīng)用輸尿管鏡取石時(shí)，由于結(jié)石上方積水?dāng)U張或者在碎石過(guò)程中，結(jié)石容易移位至腎盂從而導(dǎo)致URL手術(shù)失敗，而腎內(nèi)殘余結(jié)石的后續(xù)處理又是比較棘手的問(wèn)題[7]。

MPCNL 和URL治療輸尿管上段結(jié)石并不是適用于所有的結(jié)石癥狀，這兩種方法各有側(cè)重點(diǎn)。MPCNL與URL相比較，URL 的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、可同時(shí)處理兩側(cè)輸尿管結(jié)石、住院時(shí)間短、并發(fā)癥相對(duì)較少、恢復(fù)快、患者容易耐受等優(yōu)點(diǎn)，但是其療效較差，有時(shí)需聯(lián)合ESWL治療以提高療效[8]。MPCNL具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、無(wú)大的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，臨床治療成功率、術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率明顯高于URL，療效確切；但其住院費(fèi)用稍高，住院時(shí)間較長(zhǎng)[9]。本文將兩種手術(shù)方法進(jìn)行了比較結(jié)果顯示，MPCNL組的術(shù)后清除率為100%，明顯高于URL組（82.4%）但術(shù)后并發(fā)癥卻明顯升高。兩種方法治療輸尿管上段結(jié)石和其他的手術(shù)一樣也存在術(shù)后并發(fā)癥。目前研究發(fā)現(xiàn)[10]，MPCNL的并發(fā)癥主要有術(shù)中術(shù)后出血，腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發(fā)熱，尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。而URL主要的并發(fā)癥為輸尿管穿孔，輸尿管黏膜撕脫傷，尤以發(fā)生在壁內(nèi)段和上段多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)告發(fā)生率為10 %左右。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石術(shù)式的選擇應(yīng)遵循相對(duì)安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，術(shù)前進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇和正確的評(píng)估，結(jié)合患者具體情況，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和對(duì)術(shù)式的熟練程度及醫(yī)院特有的醫(yī)療設(shè)備，作出最有利于患者的決定。

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[4]顧震華,沈敏浩,陳群.三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)照分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(1)：32-34.

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