楊燦菊 李自芳 楊素斌 石 彪

（大理州人民醫(yī)院急診科，云南 大理 671000）

院前急救是傷員未到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。及時(shí)有效的院前急救，對(duì)于維持患者的生命，防止再損傷，減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少致殘率。院前急救是EMSS（急救醫(yī)療服務(wù)體系）的首發(fā)環(huán)節(jié)，是“ 綠色生命通道”的重要組成部分。院前急救具有突發(fā)性、緊急性、危險(xiǎn)性、病情復(fù)雜不可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)，加上急救環(huán)境差且呈開(kāi)放性、時(shí)間緊、條件有限及患者家屬期望值高等因素，容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。隨著醫(yī)療模式的改變，公眾的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)院前急救的需要越來(lái)越大，要求也越來(lái)越高，相應(yīng)醫(yī)患糾紛也越來(lái)越多，所以醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施院前急救的行為時(shí)，應(yīng)熟悉院前急救的各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，自覺(jué)地從法律意義去履行，從而確保院前急救的質(zhì)量，保證患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，有效避免和減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[1]?，F(xiàn)將本院在1996至2010年院前急救中醫(yī)患糾紛情況進(jìn)行回顧與分析，以便為避免和減少院前急救中醫(yī)患糾紛的發(fā)生提供一定借鑒。

1 臨床資料

本院是地市級(jí)三甲綜合性醫(yī)院，大理州120急救中心自1996年成立以來(lái)，掛靠我院，依托急診科運(yùn)行，自開(kāi)始實(shí)施院前急救以來(lái)，年均出診量3000人次左右，14年來(lái)共產(chǎn)生70例醫(yī)患糾紛，均得到了妥善有效的解決。通過(guò)對(duì)歷年醫(yī)患糾紛資料匯總分析，可以得到產(chǎn)生糾紛的原因統(tǒng)計(jì)信息，如表1所示。

近年來(lái)，本院通過(guò)采取強(qiáng)化管理、完善制度以及規(guī)范行為等科學(xué)綜合管理手段，有效提升了院前急救的質(zhì)量，醫(yī)患糾紛發(fā)生數(shù)逐年下降，得到當(dāng)?shù)卣腿嗣袢罕姷囊恢潞迷u(píng)，見(jiàn)表2。

表1 大理州人民醫(yī)院1996～2010年醫(yī)患糾紛原因統(tǒng)計(jì)分類(n，%)

表2 大理州人民醫(yī)院2006～2010年醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年比對(duì)統(tǒng)計(jì)

2 討 論

2.1 醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因分析

①出診不及時(shí)：出診速度是衡量急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)快慢的指標(biāo)，是保證患者得到及時(shí)治療的關(guān)鍵。出診不及時(shí)也是最容易造成醫(yī)患糾紛的原因。由表1可見(jiàn)，出診不及時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛占整個(gè)醫(yī)患糾紛總數(shù)的50%，占最大比例。經(jīng)過(guò)分析，原因可歸類為；a.醫(yī)護(hù)人員及司機(jī)急救意識(shí)不強(qiáng)、時(shí)間觀念淡漠，不能及時(shí)、整齊地趕到集合點(diǎn)，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出診（本院規(guī)定3min內(nèi)出診），延遲到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，導(dǎo)致糾紛。b.調(diào)度員業(yè)務(wù)不熟，導(dǎo)致受理慢、調(diào)度慢、錯(cuò)聽(tīng)誤派[2]。c.報(bào)警者緊張、情緒激動(dòng)未表達(dá)清楚患者病情、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話、標(biāo)志性建筑等。d.道路不暢、交通擁堵、天氣變化或車輛故障發(fā)生。e.司機(jī)不熟悉道路，或急救半徑過(guò)大，途中浪費(fèi)大量時(shí)間。②溝通不良：由本類原因?qū)е碌尼t(yī)患糾紛占整個(gè)醫(yī)患糾紛總數(shù)的14.29%，居第二位，急救人員醫(yī)療過(guò)程中詢問(wèn)患者及家屬疑問(wèn)時(shí)語(yǔ)調(diào)生硬、解釋不仔細(xì)，途中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)交待不詳，未取得患者及家屬的理解和支持。未予患者及家屬選擇權(quán)，未尊重患者意愿。③收費(fèi)過(guò)高：原因是多方面的。包括政府統(tǒng)一定價(jià)，院前急救醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未公開(kāi)透明化，患者及家屬不知曉；急救人員未因病施治、合理檢查及用藥，造成浪費(fèi)；急救人員對(duì)收費(fèi)解釋不清楚，患者不理解；患者需要的醫(yī)療服務(wù)水平與自己的經(jīng)濟(jì)或心理承受能力有差距。④業(yè)務(wù)不精：出診護(hù)士專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬，反復(fù)靜脈穿刺，不能一針見(jiàn)血，直接影響院前急救的質(zhì)量；擔(dān)架工不能正確搬運(yùn)患者；在急救過(guò)程中不能準(zhǔn)確評(píng)估病情的危重程度、不能正確識(shí)別，預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)無(wú)預(yù)見(jiàn)性，未及時(shí)向陪伴或家屬交待清楚，患者病情變化及死亡引發(fā)糾紛。⑤管理不善：各項(xiàng)院前急救規(guī)章制度不健全，各級(jí)各部門(mén)人員崗位職責(zé)不明確；院前急救服務(wù)流程不科學(xué)、不合理、不規(guī)范，急救人員不合理配置、設(shè)備不到位，與相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)不緊密；監(jiān)督考核機(jī)制執(zhí)行不力。⑥忽視患者知情權(quán)：未履行告知義務(wù)，忽視患者及家屬的知情同意權(quán)。在求醫(yī)過(guò)程中，患者希望對(duì)自己的病情、檢查、用藥、治療等有所了解，一旦發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)同意的措施時(shí)就會(huì)投訴而引發(fā)糾紛。⑦態(tài)度差：醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)過(guò)程中表情淡漠，態(tài)度生硬，動(dòng)作遲緩，不及時(shí)與患者及家屬溝通，導(dǎo)致患者及家屬不滿引發(fā)糾紛[3]。

2.2 采取的對(duì)策及措施

①建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范院前急救服務(wù)流程及建立健全完善的院前急救工作制度是確保院前醫(yī)療工作順利開(kāi)展的重要前提，是醫(yī)療安全的重要保證，醫(yī)護(hù)人員有章可循[4]；根據(jù)院前急救工作特點(diǎn)對(duì)急診科醫(yī)護(hù)駕擔(dān)等崗位制定詳細(xì)的人員職責(zé)；針對(duì)院前急救的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)分工，要求人員嚴(yán)格履職；制定合理、科學(xué)、切實(shí)可行的院前服務(wù)流程，急救方案規(guī)范化、程序化。如出診時(shí)間的規(guī)定、出診一、二線人員的在位職責(zé)等，保證及時(shí)出診。②加強(qiáng)120調(diào)度指揮中心人員的調(diào)度技能培訓(xùn)及常見(jiàn)醫(yī)學(xué)急救知識(shí)的培訓(xùn)，出車指令發(fā)出后，充分利用現(xiàn)代通訊工具，及時(shí)與患方進(jìn)行簡(jiǎn)要的溝通，再次確定出診地及病情，并根據(jù)病情通過(guò)電話給患方提供必要的自救指導(dǎo)，告知救護(hù)車大概到達(dá)的時(shí)間，若出診地沒(méi)有明顯的標(biāo)志，為避免救護(hù)車尋找延誤時(shí)間，情況允許的情況下，讓家屬在指定位置等候。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的理論技能培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。院前急救面對(duì)的病情復(fù)雜多變，危重，年齡不一，文化層次及社會(huì)背景，不同的各種疾病人群。院前急救人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到工作的高度風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)危重患者病情變化要有預(yù)見(jiàn)性，完善急救流程，換位思考，充分利用語(yǔ)言溝通技巧，安慰，鼓勵(lì)病人以緩解緊張情緒，得到患者及家屬的配合。④注重非語(yǔ)言溝通技巧。加強(qiáng)途中轉(zhuǎn)送監(jiān)護(hù)。院前急救條件差，環(huán)境惡劣，面對(duì)特殊人群，患者及家屬的感受尤為重要，做好家屬及患者的心理疏導(dǎo)，保持良好的急救環(huán)境，及時(shí)，簡(jiǎn)明扼要的介紹各種治療，護(hù)理措施是確保急救護(hù)理程序順利進(jìn)行不可缺少的環(huán)節(jié)[5]。在轉(zhuǎn)運(yùn)前向患者及家屬做好解釋工作，說(shuō)明途中可能出現(xiàn)的情況，以取得患者及家屬的配合，諒解，穩(wěn)定情緒，縮短醫(yī)患間的心理距離.，使其積極配合醫(yī)護(hù)治療，這樣既體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員救死扶傷的高尚形象，也贏得了患者與傷病抗?fàn)幍男判?，也贏得了家屬的信任和理解，減少了醫(yī)患矛盾。⑤強(qiáng)化法律意識(shí)，尊重患者及家屬知情權(quán)，完善各項(xiàng)搶救記錄，目前，患者不僅對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的要求高，而且對(duì)醫(yī)療消費(fèi)和自我保護(hù)觀念日益增強(qiáng)，這就要求管理者及院前急救人員增強(qiáng)法律意識(shí)，學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)工作的責(zé)任心，在工作中應(yīng)用法律知識(shí)保護(hù)患者和自身的合法權(quán)益，提高遵照法律程序處理醫(yī)患矛盾的能力。⑥注重急救人員心理素質(zhì)的培養(yǎng)，院前急救過(guò)程中直接接受現(xiàn)場(chǎng)人員的監(jiān)督，面對(duì)搶救現(xiàn)場(chǎng)，要沉著，冷靜，穩(wěn)重，嚴(yán)肅，排除各種干擾，做到臨危不亂，緊張有序的開(kāi)展工作。因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的急救心理學(xué)知識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)整和控制患者及家屬、陪人的情緒的技能等培訓(xùn)，提高他們現(xiàn)場(chǎng)處置一切可能影響傷病員情緒的能力，使傷病員及家屬、陪人在心理和行為上予以接納和配合，為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間、創(chuàng)造救治條件，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，保證院前急救工作的順利完成[4]。

3 小 結(jié)

院前急救是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，改進(jìn)院前急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，識(shí)別和控制醫(yī)療不安全因素，是確保醫(yī)療安全，全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，尤其在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控下，醫(yī)療環(huán)境惡劣，公眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求不斷增高的形勢(shì)下，醫(yī)療安全已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，故加強(qiáng)院前急救醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和急救技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能營(yíng)造良好的院前急救醫(yī)療環(huán)境，確保院前急救工作做到安全、高效、便捷。

[1]李琪.院前急救潛在性法律問(wèn)題與預(yù)防措施[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(12)：1879.

[2]草慕華.強(qiáng)化院前急救法律意識(shí)防范醫(yī)療糾紛[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(12)：1836.

[3]余茂瓊,王英,楊雍.院前急救的醫(yī)患糾紛原因及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2007,8(20)：182.

[4]陳秋蓉.院前急救醫(yī)療糾紛的防范[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(3)：1422.

[5]李患禮,陳瑤.急診與醫(yī)療糾紛[J].世界急危重癥病醫(yī)學(xué)雜志,2006,3(3)：1323-1324.