顧建林

在足骨骨折中，跟骨骨折比較常見，但跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法效果不太理想，會有顯著的功能障礙。本研究選擇2008年9月～2010年7月期間在我院就診的26例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，對其行跟骨鋼板內(nèi)固定法治療，效果滿意，結(jié)果報(bào)道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2008年9月～2010年7月期間收治的26例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其中，男19例，女7例；年齡24～56歲，平均年齡（41.34±5.3）歲；其中有26足為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均是閉合性損傷，具體包括4足雙側(cè)跟骨骨折，12足左側(cè)跟骨骨折，10足右側(cè)跟骨骨折；致傷原因如下為：高空墜落傷有15足，車禍傷有11足；有14足存在合并傷，其中，7足下肢長管狀骨折，3足上肢骨折，2足脊柱骨折，2足骨盆骨折；依據(jù)Sanders法對此26足進(jìn)行分型為：Ⅱ型有7足，Ⅲ型有15足，Ⅳ型有4足。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前，對所有病足做跟骨CT掃描，并且對其跟骨側(cè)位與軸位X線片進(jìn)行認(rèn)真檢查。所有患者手術(shù)麻醉方式都為連續(xù)硬膜外麻醉，4足雙側(cè)跟骨骨折患者根據(jù)具體骨折部位取仰臥位或俯臥位，22足單側(cè)跟骨骨折患者則取側(cè)臥位。

于跟距關(guān)節(jié)外做一弧形切口，沿著跟骨外側(cè)壁從上到下剝開周邊組織，暴露跟距關(guān)節(jié)的視野，利用克氏針將腓骨、距骨及骰骨固定起來，牽開暴露骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)、距跟以及后關(guān)節(jié)。將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨抬起并打開，也可以在跟骨體外壁做一骨窗并將其翻開。在塌陷的骨折塊下方穿上小骨膜剝離器，將關(guān)節(jié)面塌陷骨的骨折塊由下往上輕輕抬起，同時放置1枚處斯氏釘于跟腱以及跟骨止點(diǎn)部位，以在肉眼觀察下確認(rèn)關(guān)節(jié)面被頂起并復(fù)位平整為準(zhǔn)，并且恢復(fù)Gissane角、Bhler′S角以及跟骨高度。最后，對外膨的跟骨外側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位處理，由外到內(nèi)擠壓或者敲平外膨跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨體部的正常寬度，同時認(rèn)真檢查恢復(fù)后的跟腓間隙，并避免對腓骨肌腱的壓迫。復(fù)位后根據(jù)患者骨折情況對跟骨鋼板進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚⒐潭?。在進(jìn)行螺釘固定時，選擇跟骨結(jié)節(jié)、載距突以及內(nèi)側(cè)壁比較完整的骨折塊固定鋼板[1]。

術(shù)后加壓包扎患者的手術(shù)切口，不采取外固定措施。3d后協(xié)助患者做適量的足趾以及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。依照引流量于3d內(nèi)拔除橡皮片。在手術(shù)后3個月，參照根據(jù)X線片結(jié)果決定患者能否進(jìn)行適度的負(fù)重行走。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分標(biāo)準(zhǔn)參照美國足踝骨科協(xié)會制定的足部評分標(biāo)準(zhǔn)，分為4個等級：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

2 結(jié)果

本組全部患者中，26足行行解剖型鋼板內(nèi)固定法治療。X線片顯示結(jié)果為：Bhler′S角度恢復(fù)正常水平的有19足，角度在15°～25°范圍內(nèi)的有5足，角度在10°以下的有2足。所有患者骨性愈合時間處于7～15周之間，愈合平均時間11.3周。其中，有1足傷口組織出現(xiàn)液化現(xiàn)象；有2足切口局部裂開，對其進(jìn)行及時換藥，14d后骨性就開始愈合；有2足切口邊緣局部壞死，對其進(jìn)行及時換藥同時植皮，21d后骨性就開始愈合；有1足發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷同時伴有足外側(cè)麻木，術(shù)后4個月后得以恢復(fù)。所有患者于治療效果優(yōu)有12足，良有11足，可有3足，0足差，總優(yōu)良率達(dá)88.46%；所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、螺釘松動或鋼板斷裂的情況。見表1。

表1 全部病例26足術(shù)后足部評分情況

3 討論

跟骨骨折通常都是由劇烈撞擊引起的，骨折的具體類型也有很多，經(jīng)常累及距下關(guān)節(jié)，對其治療方案的選擇上在骨科醫(yī)師中意見也并不統(tǒng)一。根據(jù)骨折累及關(guān)節(jié)面的程度和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變等情況決定是否對患者采取手術(shù)治療，應(yīng)注意手術(shù)時機(jī)的選擇，一般選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術(shù)[2]。目前，跟骨骨折主要是通過CT掃描及跟骨側(cè)位片來劃分骨折類型。大多采用Sanders分型法對跟骨骨折進(jìn)行分型，治療效果的評價根據(jù)距下關(guān)節(jié)面情況、Gissane角度以及Bhler′S角度[3]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[4]，有60%的跗骨骨折以及2%的全身骨折為跟骨骨折。對于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折而言，采用保守方法進(jìn)行治療，治療效果并不夠理想。本組資料共對26足進(jìn)行了治療，X線片結(jié)果顯示Bhler′S角度恢復(fù)正常水平的有19足，角度在15°～25°范圍內(nèi)的有5足，角度在10°以下的有2足。所有患者骨性愈合時間為7～15周，愈合平均時間（11.3±0.5）周。其中，有1足傷口組織出現(xiàn)液化現(xiàn)象；有2足切口局部裂開，對其進(jìn)行及時換藥，14天后骨性就開始愈合；有2足切口邊緣局部壞死，對其進(jìn)行及時換藥同時植皮，21d后開始骨性愈合；有1足發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷同時伴有足外側(cè)麻木，術(shù)后4個月后得以恢復(fù)。所有患者于治療效果優(yōu)有12足，良有11足，可有3足，0足差，總優(yōu)良率達(dá)88.46%；所有患者均為出現(xiàn)傷口感染、螺釘松動或鋼板斷裂的情況。

總之，利用解剖型鋼板內(nèi)固定治療塌陷性跟骨骨折具有較好的臨床療效，尤其是在恢復(fù)跟骨形狀及預(yù)防后遺癥等方面效果比較好。如果患者手術(shù)效果不夠理想，可以另外行關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療，以達(dá)到滿意的效果。

[1]甄景華,劉衛(wèi)東.解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2010,(4):62-65.

[2]王德義,劉義明,馬晚泉.跟骨骨折的治療體會(附36例報(bào)告)[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志,2001,3(3):238.

[3]魏西軍.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24):96-97.

[4]Park IH,Song KW,Shin SI,et al.Displaced intraarticularcalcaneal fracture treated surgically with limited posterior incision[J].Foot Ankle lnt,2000,21(3):195-205.