王志宏，武英偉(.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北承德 067000;.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)

傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)是非直視下手術(shù)，術(shù)后殘留是常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.17-1.23%[1-2]。孕囊著床位置異常是術(shù)后殘留的常見原因之一[3]。偏子宮角妊娠(near corneal pregnancy，NCP)是指孕卵附著在近宮腔的偏子宮角部位，雖向?qū)m腔側(cè)發(fā)育但不向間質(zhì)部發(fā)育[4]。由于胚胎著床位置特殊，增加了人工流產(chǎn)術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后殘留的發(fā)生率增加。本文分析了我院門診32例偏子宮角妊娠行人工流產(chǎn)患者的臨床資料，探討如何有效預(yù)防偏子宮角妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后殘留。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2011年6月我院門診要求人工流產(chǎn)的700例健康早孕婦女，32例術(shù)前常規(guī)陰道B超檢查發(fā)現(xiàn):子宮體腔中軸處未見孕囊，孕囊偏離子宮體腔中軸左側(cè)或右側(cè)，且與宮腔相連，超聲提示偏子宮角妊娠?；颊吣挲g25±4.5歲，孕周6-8周，既往人流次數(shù)1-3次，未產(chǎn)婦12例、經(jīng)產(chǎn)婦20例，帶器妊娠10例，32例均無明顯腹痛、陰道出血等癥狀。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后隨訪情況

1.2.1 普通人工流產(chǎn)術(shù):32例偏子宮角妊娠中10例行普通人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)前術(shù)者不清楚孕卵著床位置(患者術(shù)前B超檢查資料由登記員保存)，行常規(guī)普通人工流產(chǎn)術(shù)。⑴其中3例負(fù)壓吸引結(jié)束后檢查吸出物，有蛻膜組織未見絨毛組織。囑患者飲水待膀胱充盈后，B超檢查見一側(cè)宮角部位無回聲或中強(qiáng)回聲，于腹部B超監(jiān)測(cè)下再次行吸刮宮術(shù)。①其中2例吸出組織中見絨毛組織，術(shù)后1周再次復(fù)查未見異常。②另外1例二次吸刮術(shù)中陰道持續(xù)出血，停止操作給予縮宮素宮頸注射后出血減少。囑患者口服米非司酮50mg，2次/d，連用3天;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG，1周后由＞10000mIU/ml降至200mIU/ml;腹部B超監(jiān)測(cè)下行第三次吸刮宮術(shù)，吸出組織送病檢為胎盤和絨毛組織。⑵另有3例負(fù)壓吸引結(jié)束后檢查吸出物，可見絨毛組織，術(shù)后陰道出血持續(xù)7-15d，復(fù)查B超見一側(cè)宮角部位有中強(qiáng)回聲，大小為0.8-2.0cm;腹部B超監(jiān)測(cè)下再次行吸刮宮術(shù)，吸出組織送病檢為胎盤和絨毛組織。

1.2.2 超聲或腹部B超引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù):32例中22例在陰道超聲或腹部B超引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)。其中4例術(shù)后1周復(fù)查B超提示一側(cè)宮角部位有中強(qiáng)回聲，大小0.5-1.0cm，腹部B超監(jiān)測(cè)下再次行清宮術(shù)，吸出組織送病檢為胎盤和絨毛組織。

2 結(jié)果

32例偏子宮角妊娠患者手術(shù)方式及術(shù)后殘留或漏吸情況見附表。32例偏子宮角妊娠病例，術(shù)后總殘留及漏吸率為31.25%。

附表 32例偏子宮角妊娠患者手術(shù)方式及術(shù)后殘留或漏吸情況

3 討論

偏子宮角妊娠(NCP)易向子宮角妊娠(CP)發(fā)展，子宮角妊娠(CP)是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。偏子宮角妊娠(NCP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①術(shù)前:子宮橫切顯示橫徑增寬，一側(cè)宮角未突出;子宮體腔中軸處未見孕囊，孕囊偏離子宮體腔中軸左或右側(cè)，且與宮腔相連;孕囊四周均見宮體肌層包繞，孕囊外側(cè)緣距子宮肌層漿膜面＞5mm。②術(shù)中:超聲監(jiān)護(hù)下吸刮宮術(shù)可吸出孕囊，吸出物送病理檢查見絨毛。③吸刮宮術(shù)后復(fù)查B超無明顯異?；芈?。子宮角妊娠(CP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，符合下述一項(xiàng)即可考慮為CP[5]:①腹痛，陰道流血伴子宮不對(duì)稱增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩;②直視下發(fā)現(xiàn)宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留在子宮角部。

本文32例施行人工流產(chǎn)的偏子宮角妊娠患者，術(shù)后總殘留及漏吸率為31.25%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]。尤其是在術(shù)者不清楚孕囊位置時(shí)的非直視下普通人工流產(chǎn)時(shí)，術(shù)后漏吸及殘留發(fā)生率為60%;而在超聲監(jiān)測(cè)下施行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)術(shù)后殘留發(fā)生率僅為18.18%。偏子宮角妊娠時(shí)孕囊位置偏離子宮體腔中軸，而人工流產(chǎn)時(shí)的負(fù)壓吸引管彎曲度較小，吸管不容易到達(dá)孕囊著床位置，使術(shù)后殘留率增加，如果術(shù)前未引起重視，行常規(guī)普通非直視下人工流產(chǎn)，殘留及漏吸機(jī)會(huì)明顯增加。因此，為避免醫(yī)患糾紛，對(duì)于術(shù)前診斷為偏子宮角妊娠的患者，術(shù)前一定向患者交代術(shù)后有殘留需二次清宮的可能;應(yīng)選擇由專業(yè)超聲醫(yī)師在腹部B超監(jiān)測(cè)下的人工流產(chǎn)術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，吸管小心進(jìn)入患側(cè)子宮角位置進(jìn)行負(fù)壓吸引。

對(duì)于要求人工流產(chǎn)的早孕患者，術(shù)者一定要清楚B超檢查結(jié)果中孕囊的著床位置，注意偏子宮角妊娠和宮角妊娠的鑒別。當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)孕囊偏離子宮體腔中軸左或右側(cè)時(shí)，注意孕囊是否與宮腔相連，一側(cè)宮角是否突出以及孕囊外側(cè)緣距子宮肌層漿膜面是否＞5mm，以明確是否宮角妊娠，以及除外雙角子宮或縱膈子宮。黃勤報(bào)道[4]，偏子宮角妊娠人工流產(chǎn)術(shù)前B超檢查提示孕囊或包塊外側(cè)緣距子宮肌層漿膜面＞5mm者，在B超監(jiān)測(cè)下吸宮容易一次成功，＜5mm者易發(fā)生破裂和吸刮術(shù)中穿孔。如果B超檢查一側(cè)宮角明顯突出，且孕囊外側(cè)緣距子宮肌層漿膜面＜5mm，尤其當(dāng)患者已出現(xiàn)腹痛、陰道流血、腹膜刺激征等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮為宮角妊娠，并及時(shí)行開腹或腹腔鏡手術(shù)，以免出現(xiàn)破裂休克癥狀。

由于近宮角位置子宮肌層較薄，偏子宮角妊娠患者人工流產(chǎn)時(shí)或手術(shù)后子宮收縮力差，容易出血。米非司酮是近年來用于藥物流產(chǎn)的主要藥物，它是一種孕酮拮抗劑，服用后與體內(nèi)的孕酮受體結(jié)合使子宮內(nèi)膜萎縮、絨毛停止生長(zhǎng)致胚胎死亡。如果對(duì)術(shù)前診斷偏子宮角妊娠患者給予米非司酮口服使胚胎活性降低或死亡后，再施行人工流產(chǎn)術(shù)可減少術(shù)后出血或術(shù)后殘留，或在人工流產(chǎn)術(shù)后口服米非司酮可使殘留組織排出[6]。

[1]常青，萬愛紅，劉芳，等.全程超導(dǎo)可視人工流產(chǎn)的應(yīng)用[J]醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(21):83-85.

[2]張冬梅.人工流產(chǎn)并發(fā)癥及防治[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010(1):54-55.

[3]唐厚秀.影響人工流產(chǎn)不全或漏吸的相關(guān)因素分析及防治對(duì)策[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(2):131-132.

[4]黃勤，方愛華，陳勤芳.超聲檢查偏子宮角部妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(6):414-416.

[5]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.1999.1336.

[6]王海云，帥文，陳翠琴，等.口服米非司酮預(yù)防早孕人流不全的臨床研究[J].生殖與避孕，2007，27(10):684-687.