廖柯美

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥：endom etrosis EMT）是指在子宮以外的器官內(nèi)有子宮腔內(nèi)膜樣組織的生長，它是生育年齡婦女的常見病[1]。多發(fā)生于盆腔臟器；發(fā)生在腹壁切口瘢痕處者相對較少見，常發(fā)生于進入宮腔的手術(shù)，如剖宮取胚術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)后。其相對于剖宮產(chǎn)的發(fā)病率國外報道為0.03%～10%[2]。近幾年來，隨著各種原因的剖宮產(chǎn)率的增高，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率逐漸呈現(xiàn)上升的趨勢?，F(xiàn)將我院自2006年8月～2011年12月收治的31例經(jīng)手術(shù)及病理證實均為繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的超聲檢查結(jié)果進行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月～2011年12月我院門診及住院共收治31例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，均經(jīng)手術(shù)及病理確診。年齡22～38歲，平均年齡30歲。超聲準(zhǔn)確診斷30例，誤診1例。剖宮產(chǎn)縱切口13例，橫切口18例。31例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后4個月～6年間自覺腹壁切口周圍疼痛，并于腹壁切口下方可觸及腫塊，質(zhì)地較硬，形態(tài)欠規(guī)則，有壓痛，活動度差，腫塊隨經(jīng)期大小可變化。28例隨著經(jīng)期出現(xiàn)周期性疼痛，進行性加重，經(jīng)后疼痛緩解。3例表現(xiàn)為無明顯規(guī)律性疼痛。30例患者腹壁切口下可觸及1個腫塊，1例患者腹壁切口下可觸及2個腫塊。1例月經(jīng)期腹壁切口處可出現(xiàn)咖啡色樣液體漏出。3例經(jīng)期腹壁切口局部皮膚呈紫藍色。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11XE型及Esaote Mylab50型彩色多普勒 超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz或6～12MHz。先常規(guī)用凸陣探頭在膀胱適度充盈下探查腹盆腔，檢查膀胱、子宮、雙附件及其周圍有無占位病變等情況；或膀胱排空后經(jīng)陰道超聲檢查盆腔情況。再換用高頻線陣探頭探查腹壁切口及其周圍組織。探頭于腹壁腫塊處行縱、橫、斜多切面多角度檢測，仔細(xì)觀察腫塊的位置與周圍組織的關(guān)系、形態(tài)、大小、邊界、數(shù)量、內(nèi)部及后方回聲情況，然后應(yīng)用彩色血流顯像（CDFI）細(xì)致觀察腫塊周邊及內(nèi)部血流分布狀況，若檢查到動脈血流頻譜，仔細(xì)記錄收縮期峰值血流速度（PSV）和阻力指數(shù)（RI）。隨后超聲隨訪觀察并跟蹤術(shù)后病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 腫塊的位置及大小 31例患者均在腹壁切口處探查到腫塊，其中位于皮下脂肪層內(nèi)13例，累及腹直肌前筋膜9例，累及腹直肌5例，累及大網(wǎng)膜3例，累及膀胱前筋膜1例。腫塊最大為48mm×27mm，最小為13mm×9mm。

2.2 超聲表現(xiàn) 腫塊多呈不均勻低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜回聲，其間可見一個或多個小無回聲區(qū)；腫物較小時后方回聲呈輕度增強，腫物較大時后方回聲輕度衰減。

2.3 彩色多普勒血流顯像（CDFI） 18例腫塊內(nèi)部及周邊無明顯彩色血流信號（見圖1，）9例周邊部顯示星點狀彩色血流信號（見圖2），4例周邊部顯示短線狀彩色血流信號。脈沖多普勒（PW）示其為動脈頻譜，呈低速高阻型，測值范圍約：峰值血流速度（PSV）5.9～20.4cm/s，阻力指數(shù)（RI）0.69～0.83。

2.4 超聲隨訪 同一患者的腫塊大小及回聲隨著月經(jīng)周期有不同程度的變化，經(jīng)前期及經(jīng)期腫塊增大，回聲減弱；經(jīng)后期腫塊變小，回聲略增強。

3 討論

3.1 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因與病理特征 正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面。有關(guān)內(nèi)異癥發(fā)病機理，歷來有以下幾種：經(jīng)血倒流、內(nèi)膜種植學(xué)說；體腔上皮化生學(xué)說；播散學(xué)說（血行或淋巴）；胎生上皮由來學(xué)說[3]。腹壁切口疤痕子宮內(nèi)膜異位癥可用內(nèi)膜種植學(xué)說來解釋[4]：剖宮產(chǎn)手術(shù)時可將具有異位生長能力的子宮內(nèi)膜碎片散落至切口創(chuàng)面處種植，一旦其存活，局部的子宮內(nèi)膜在卵巢激素的影響下，可發(fā)生同宮腔內(nèi)膜相似的周期性的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，病灶周圍纖維組織增生、粘連，從而逐漸形成局部腫塊。

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病理特點為異位內(nèi)膜的周期性出血和其周圍組織的纖維化[5]。病理：光鏡下示增生的纖維結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞及出血灶，有時僅能見到含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

3.2 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)與超聲檢查特點該病的典型臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口處出現(xiàn)與月經(jīng)周期緊密相關(guān)的疼痛性腫塊，可脹痛或刺痛，活動度較差。該病典型的超聲檢查特點是：（1）腹壁切口處探及不均質(zhì)低回聲腫塊，形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清晰或不清晰、無明顯包膜回聲。（2）腫塊大小及回聲隨月經(jīng)周期變化而變化，經(jīng)前期及經(jīng)期腫塊增大，回聲減弱；經(jīng)后期腫塊變小，回聲略增強。（3）CDFI(彩色多普勒)顯示腫塊內(nèi)部血流信號稀少，周邊部可見星點狀或短線狀血流信號，月經(jīng)期腫塊血流信號增多，血管增粗。（4）PW(頻譜多普勒)顯示血流信號以動脈頻譜為主，呈低速高阻型的特點。

圖1 CDFI示腹壁切口下低回聲團塊內(nèi)無明顯彩色血流信號

圖2 CDFI示腹壁切口下低回聲團塊周邊部可見星點狀彩色血流信號

3.3 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷 在實際超聲檢查工作中，當(dāng)遇到腹壁切口子宮內(nèi)膜異位的超聲聲像圖缺乏特異性及無典型的臨床表現(xiàn)時，容易誤診為腹壁其它病理性質(zhì)的腫塊，應(yīng)仔細(xì)的加以鑒別。主要有：⑴腹壁纖維瘤：腫塊多位于腹直肌或腹壁肌層內(nèi)，沿肌層縱軸分布，亦可呈浸潤性生長，呈均勻低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，腫塊周邊部可見低阻型動脈血流信號。⑵腹壁皮下脂肪瘤：腫塊質(zhì)地一般較軟，一般無疼痛，呈橢圓形或分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，可呈低回聲、等回聲或者稍強回聲，長軸切面多見與皮膚平行，CDFI顯示腫塊內(nèi)部無明顯血流信號。⑶腹壁血腫或膿腫：血腫常有外傷的病史，腫塊內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲時，CDFI示其周邊及內(nèi)部均無明顯彩色血流信號；膿腫常有感染的病史，可有臨床比較典型的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，腫塊多呈不規(guī)則混合低回聲，部分中央無回聲區(qū)內(nèi)可見散在細(xì)小的點狀回聲，CDFI示腫塊周邊可見少許彩色血流信號顯示。⑷腹壁惡性腫瘤：腫塊呈不規(guī)則低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊界欠清晰，CDFI示腫塊血流信號豐富，腫塊周邊及內(nèi)部可見點狀或短線狀血流信號，呈低阻型動脈血流頻譜。此外，還需與腹壁瘺管、腹壁切口疝、腹壁血管瘤、腹壁臍尿管囊腫等相鑒別。

綜上所述 超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的有效手段，再結(jié)合患者的剖宮產(chǎn)病史、臨床表現(xiàn)，即可對內(nèi)異癥做出明確的診斷，具有簡單方便、快捷、經(jīng)濟、無痛苦、可重復(fù)性強等優(yōu)點，并能動態(tài)觀察病情變化，超聲檢查是目前診斷內(nèi)異癥的最佳檢查方法，為臨床醫(yī)生提供更多信息。

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