魏艷勝 王中明 張素清

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)所致的心、腦血管疾病及其并發(fā)癥是嚴(yán)重危害人民健康的疾病之一。有關(guān)AS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚?，F(xiàn)多認(rèn)為，AS是一種復(fù)雜的細(xì)胞和分子免疫炎癥性疾病。雖然血管壁局部炎癥的始動(dòng)因素還遠(yuǎn)未闡明，但是脂質(zhì)與炎癥兩者之間的關(guān)系已成為動(dòng)脈粥樣硬化研究的熱點(diǎn)之一[1]，低密度脂蛋白的升高及其發(fā)生氧化修飾形成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵步驟[2]，血漿ox-LDL濃度代表體內(nèi)LDL氧化應(yīng)激程度[3]，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。炎癥發(fā)生時(shí)，炎癥細(xì)胞釋放同型半胱氨酸(homocysteic acid,Hcy)而導(dǎo)致高同型半胱氨酸(high homocysteic acid,H Hcy)血癥。國(guó)內(nèi)外對(duì)冠心病與血漿ox-LDL和Hcy水平之間關(guān)系，對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生是否有預(yù)測(cè)作用研究較少。本研究以確診冠心病均行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的患者為研究對(duì)象，旨在探討血漿ox-LDL及Hcy水平與ACS病變嚴(yán)重程度及斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年11月～2011年10月我院心血管內(nèi)科住院患者共75例，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)等檢查結(jié)果嚴(yán)格篩選病例，分為ACS組和穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組，ACS組又分為急性心肌梗死（AMI）組和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)組，所有病人均行CAG；另選對(duì)照組20例，為同期住院患者，入院診斷胸痛待查，既往無(wú)冠心病史，經(jīng)體檢、心電圖、生化等檢查均無(wú)異常且CAG證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常者。SAP組25例,其中男13例,女11例；平均年齡(58.85±9.68)歲；UAP組26例，其中男14例，女12例，平均年齡(60.56±8.85)歲；AMI組24例,其中男15例，女9例，平均年齡(59.50±9.05)歲；對(duì)照組20例，其中男12例，女8例，平均年齡(57.90±8.90)歲。冠心病各組和對(duì)照組的吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及血脂組間比較均無(wú)差異。所有研究對(duì)象均排除感染、惡性腫瘤、肝腎功能不全、創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病和服用免疫抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 CAG術(shù)采用Judkins法進(jìn)行，結(jié)果由同一位心內(nèi)科介入醫(yī)生分析,其對(duì)患者臨床情況和化驗(yàn)結(jié)果并無(wú)知曉。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的統(tǒng)計(jì)采用Gensini冠狀動(dòng)脈評(píng)分系統(tǒng)[4]進(jìn)行半定量分析。

1.2.2 所有患者均于入院第二天清晨空腹12小時(shí)后抽取肘靜脈血2ml，置于EDTA抗凝管，以3000轉(zhuǎn)離心15min后取血漿，以EP管分裝后置于-70℃冰箱中貯存待用。ox-LDL酶免試劑盒由RB公司提供，Hcy酶免試劑盒由雅培公司提供，嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。血脂水平檢測(cè)結(jié)果由本院生化室提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用方差分析(ANOVA),率的比較用t檢驗(yàn)，兩因素關(guān)系采用直線相關(guān)分析，多因素相關(guān)采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組間ox-LDL、Hcy和Gensini積分水平的比較(見(jiàn)表1)

由表1可知:AMI組、UAP組血漿ox-LDL水平高于SAP組和對(duì)照組(P＜0.01)，SAP組血漿ox-LDL水平高于對(duì)照組(P ＜0.05)，而AMI組、UAP組血漿ox-LDL水平無(wú)明顯差異(P＞0.05)；AMI組血清Hcy水平明顯高于UAP組、SAP組和對(duì)照組(P＜0.01),UAP組血清Hcy水平明顯高于SAP組和對(duì)照組(P＜0.01)，而SAP組與對(duì)照組血清Hcy水平無(wú)明顯差異(P＞0.05)；AMI組、UAP組與SAP組Gensini積分兩兩比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表1 冠心病各組和對(duì)照組ox-LDL、Hcy、Gensini積分水平(±s)

表1 冠心病各組和對(duì)照組ox-LDL、Hcy、Gensini積分水平(±s)

注:a與對(duì)照組比較P＜0.01,b與對(duì)照組比較P＜0.05,c與對(duì)照組比較P＞0.05,d與SAP組比較P＜0.01,e組間兩兩比較P＞0.05。

組別 n ox-LDL(μg/L) Hcy (μmol/L) Gensini積分對(duì)照組 20 228.26±111.70 8.76±4.45 0 SAP組 25 318.76±119.23b 13.98±4.11c 42.20±34.87e UAP組 26 501.32±112.45ad 16.70±5,34ad 59.25±45.16e AMI組 24 601.97±135.33ad 19.97±6.38ad 49.88±43.42e

2.2 Logistic回歸分析 行冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者進(jìn)行Logistic回歸分析，將是否發(fā)生ACS作為因變量，以性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ox-LDL、Hcy、Gensini積分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，當(dāng)所有自變量輸入方程時(shí)總體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為89.8%。結(jié)果表明：影響是否發(fā)生ACS的有意義獨(dú)立危險(xiǎn)因素是血漿ox-LDL水平及Hcy水平(P＜0.01)。

2.3 直線相關(guān)性分析 各組ox-LDL和Hcy的相關(guān)性，在對(duì)照組無(wú)相關(guān)性(r=0.081,P＞0.05),在冠心病各組(SAP+UAP+AMI)呈高度正相關(guān)(r=0.834,P＜0.01)。冠心病組ox-LDL、Hcy與Gensini積分無(wú)相關(guān)性(r=-0.057,P＞0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度主要是由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定的。許多研究發(fā)現(xiàn)CAG顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與臨床癥狀和急性冠狀動(dòng)脈事件并無(wú)明顯相關(guān)性[5-7]。本研究顯示：AMI組、UAP組與SAP組Gensini積分兩兩比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，和這些研究結(jié)果一致。

已有的研究表明，ox-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[10-12]。ACS的發(fā)病主要是由于斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)斑塊破裂、出血、血栓形成和血管閉塞等病理過(guò)程，臨床上表現(xiàn)為UAP或AMI等。在斑塊破裂時(shí),ox-LDL等脂質(zhì)過(guò)氧化物可釋放入血液中。本研究通過(guò)檢測(cè)血液循環(huán)中ox-LDL發(fā)現(xiàn)，血ox-LDL水平在SAP組、ACS組呈進(jìn)行性增高,表明血液循環(huán)中ox-LDL水平可以反映冠心病、ACS的嚴(yán)重程度并作為病情判斷的一個(gè)指標(biāo)。

Hcy對(duì)血管內(nèi)皮有直接損傷作用,通過(guò)氧化應(yīng)激使血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。此外,Hcy還可促使血管平滑肌細(xì)胞增殖,促進(jìn)炎癥反應(yīng);增加血小板的黏附性和聚集性,有利于血栓的發(fā)生；影響脂質(zhì)代謝,促使細(xì)胞攝取并凝集LDL與膽固醇沉積于血管壁；促進(jìn)血管鈣化；導(dǎo)致凝血和纖溶異常等[8-10]。國(guó)外有研究認(rèn)為HCY水平與冠心病患者的病死率存在強(qiáng)烈的相關(guān)性[11-12]。本研究也發(fā)現(xiàn)：血Hcy水平在SAP組、ACS組呈進(jìn)行性增高，表明血液循環(huán)中Hcy水平可以反映冠心病、ACS的嚴(yán)重程度并作為病情判斷的一個(gè)指標(biāo)，與相關(guān)研究一致[13]。

將冠心病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ox-LDL、Hcy、Gensini積分等，與血漿ox-LDL水平進(jìn)行對(duì)比分析，以是否發(fā)生ACS為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析，認(rèn)為血ox-LDL、Hcy是ACS的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明ox-LDL、Hcy可預(yù)測(cè)斑塊的不穩(wěn)定性。各組ox-LDL和Hcy的相關(guān)分析在冠心病各組(SAP+UAP+AMI)呈高度正相關(guān)(r=0.834,P＜0.01)。冠心病各組ox-LDL、Hcy與Gensini積分無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明ox-LDL、Hcy與冠脈狹窄程度無(wú)關(guān)。

本研究結(jié)果提示：檢測(cè)血漿ox-LDL及血清HCY水平在評(píng)估ACS病變嚴(yán)重程度及斑塊穩(wěn)定性方面具有重要價(jià)值。

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