隰建成，馬遠征，胡明，崔旭，趙文亮，穆小靜，白一冰

腰椎間盤突出癥大多數(shù)經(jīng)保守治療可獲得較好療效，但容易復(fù)發(fā)。微創(chuàng)手術(shù)對大多數(shù)腰間盤突出癥可獲得確切療效。目前比較流行的微創(chuàng)手術(shù)主要有經(jīng)椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)，包括由椎間盤內(nèi)向外逐步切除的單通道或雙通道技術(shù)[1]和單通道由外向內(nèi)切除術(shù)(TESSYS技術(shù))[2]。在此基礎(chǔ)上，Yeung設(shè)計出一種Disc-FX系統(tǒng)，該技術(shù)基于經(jīng)椎間孔YESS側(cè)后路鏡技術(shù)，需要X線透視引導(dǎo)的椎間盤髓核摘除、射頻消融術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年6月在本科住院的腰椎間盤突出癥患者36例，其中男性16例，女性20例；年齡18～77歲，平均55歲；腰椎間盤突出涉及1個、2個、3個、4個椎間盤病變或膨出、突出的分別為5例、26例、4例、1例，多發(fā)部位依次為L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3。

1.2 器械與設(shè)備 Disc-FX微創(chuàng)椎間盤摘除系統(tǒng)及Ellman觸發(fā)式可屈曲的雙極射頻電極(美國Elliquence,LLC，國食藥監(jiān)械(進)字2008第3253433號(更))。

1.3 手術(shù)步驟 ①置入穿刺針；②拔出針芯，置入導(dǎo)向針；③椎間盤造影；④移去外套針；⑤置入工作套管和擴張管；⑥選擇性使用環(huán)切器將纖維環(huán)切開；⑦工作套管和擴張管到達髓核；⑧移走導(dǎo)針和擴張管，從纖維環(huán)后方鉗取髓核組織；⑨髓核消融、纖維環(huán)熱成形(圖 1)。

1.4 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

1.4.1 適應(yīng)癥 椎間盤源性腰痛；包容性輕、中度腰椎間盤突出癥(突出1～3 mm)；多節(jié)段退變性椎間盤病變的綜合治療。癥狀明確并持續(xù)存在，經(jīng)3個月以上保守治療無效，影響正常工作、生活。

1.4.2 絕對禁忌癥 中度以上巨大腰椎間盤突出、脫出/游離的椎間盤突出；腰椎管狹窄；嚴重腰椎間盤退變和塌陷；腰椎滑脫；腰椎結(jié)核、感染、腫瘤等；女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期；嚴重心、肺疾患；嚴重出血性疾病。

1.4.3 相對禁忌癥 感染性疾病，特別是皮膚感染性疾?。黄つw??；手術(shù)切口部位皮膚病變或缺損、破潰等；免疫性疾病，如強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，活動期禁忌手術(shù)，穩(wěn)定期手術(shù)應(yīng)慎重。以上情況均需待并發(fā)癥緩解，血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白正常后考慮手術(shù)。

圖1 髓核消融、纖維環(huán)熱成形

1.5 圍手術(shù)期處置

1.5.1 術(shù)前

1.5.1.1 用藥禁忌 停用抗凝劑如阿司匹林至少10 d以上；停用活血化瘀類藥物；對于糖尿病患者應(yīng)調(diào)整血糖至空腹8 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下，圍手術(shù)期禁用糖皮質(zhì)類激素，術(shù)后嚴密監(jiān)測和控制血糖。

1.5.1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)骨密度檢查；60歲以上老年患者常規(guī)心臟B超加心功能檢查，必要時查行24 h動態(tài)心電圖檢查；下肢血管超聲檢查；腰椎正側(cè)位、前屈后伸位、雙斜位X片，腰椎MRI加抑脂像，同時行腰椎CT檢查。

1.5.1.3 術(shù)前準備 認真評估腰椎CT和MRI等影像學(xué)資料，確定手術(shù)部位、穿刺點，觀察椎間盤有無鈣化，以及小關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的情況；術(shù)前行碘過敏試驗(和泛影匍胺)和抗生素皮試；術(shù)前2 h預(yù)防性抗生素靜脈點滴；建立隨訪檔案。

1.5.2 術(shù)中

1.5.2.1 體位、監(jiān)護、麻醉 患者取側(cè)臥位，患肢或病情較重的肢體在上；腰部以下平髂嵴水平墊圓枕；60歲以上老年患者或心、肺功能不全者，術(shù)中心電監(jiān)護和吸氧，留置靜脈通路；一般采取局部麻醉，深筋膜、小關(guān)節(jié)突附近是麻醉的重點，必要時可采用基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉。

1.5.2.2 穿刺、擴孔 應(yīng)用C形臂X-線機正側(cè)位全透視；椎間盤造影時，可先注入少量造影劑，C形臂透視提示在椎間盤內(nèi)后，再將造影劑和亞甲藍的混合劑注入椎間盤內(nèi)。擴孔時應(yīng)注意導(dǎo)絲和擴孔套管必須在一條直線上，否則容易將導(dǎo)絲切斷。擴孔套管有鈍性頭、斜形頭和鋸齒形頭3種類型；若通過患者椎間盤纖維環(huán)時有困難或突出椎間盤鈣化，可選用斜形頭和鋸齒形頭擴孔套管。穿刺、擴孔過程隨時詢問患者感覺，若患者突感腫脹、疼痛加重，提示已接近神經(jīng)根或硬膜囊，應(yīng)立即停止穿刺或擴孔，重新調(diào)整位置和方向。擴孔完畢后，抽出內(nèi)芯，將髓核鉗放入擴孔套管(即工作套管)內(nèi)，行C形臂正側(cè)位透視。確認位置無誤后進行髓核內(nèi)操作。

1.5.2.3 髓核摘除和射頻電凝 纖維環(huán)內(nèi)操作時一定要輕柔。髓核摘除和射頻電凝全程生理鹽水500 ml+慶大霉素1.6×105U沖洗。C形臂正側(cè)位透視下確認限深器的合適位置，摘取髓核組織1～2 ml。射頻時應(yīng)注意射頻頭不可對著上下緣終板，以免引起術(shù)后終板炎；電凝次數(shù)3次左右即可；注意電凝封閉纖維環(huán)。術(shù)畢用生理鹽水50 ml加壓沖洗椎間盤3次，盡量將殘余髓核組織沖洗干凈。

1.5.3 術(shù)后

1.5.3.1 用藥 常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3 d；脫水藥(如甘露醇)可用，不超過3 d，但對于老年人、心腎功能欠佳的患者應(yīng)慎用；糖皮質(zhì)激素可用3～5 d，糖尿病患者禁用；其他包括非甾體類抗炎藥、活血化瘀藥。糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測、控制血糖，術(shù)后3 d可繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林類藥物。

1.5.3.2 飲食 術(shù)后3個月內(nèi)不得飲酒、過勞，最好不要進食魚、蝦、蟹、辛辣刺激性食物等。糖尿病患者繼續(xù)糖尿病飲食。

1.5.3.3 康復(fù) 手術(shù)在局麻下進行，術(shù)后臥床2 h可自由下地活動。術(shù)后第3天開始功能鍛煉，尤其是直腿抬高訓(xùn)練，應(yīng)盡早在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。下地行走需佩戴腰圍1個月。

1.6 出院指導(dǎo)

1.6.1 出院后用藥 建議使用非甾體類抗炎藥、活血化瘀藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥3個月。每2周門診復(fù)查1次，遵醫(yī)囑服用藥物，并檢查康復(fù)進程和效果。

1.6.2 出院后康復(fù)訓(xùn)練 如果條件許可，可轉(zhuǎn)入康復(fù)科進行按摩、理療、熱敷等相關(guān)治療?？祻?fù)鍛煉也可以自己進行，如堅持每日做仰頭、挺腰的“燕飛”動作，太極拳、八段錦等也可以作為鍛煉項目。半年內(nèi)不要久坐久站，不要彎腰抬重東西，不得從事長期彎腰或長時間蹲著的工作或活動，如上網(wǎng)、打牌、開會、拔草等；不得絕對臥床。術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)與主管醫(yī)生保持聯(lián)系，以便指導(dǎo)用藥和康復(fù)鍛煉。

1.6.3 隨訪 手術(shù)后3、6、12個月時來院復(fù)查，來院時攜帶術(shù)前影像學(xué)資料。隨訪內(nèi)容包括簡單詢問、查體、影像學(xué)檢查等，根據(jù)患者情況具體制定。術(shù)后1年填寫復(fù)查隨訪表，進行療效評估。

1.7 評定指標 JOA評分系統(tǒng)(總分29分)、視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS，總分10分)及疼痛功能指數(shù)評分(Oswestry評分，2.0版本，總分50分)[3]。

術(shù)后12個月按照MacNab標準評定[4]。見表1。

表1 MacNab評價表

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間15～20 min/節(jié)段，術(shù)中出血量0～5 ml/節(jié)段。術(shù)后即刻大部分患者腰腿痛明顯減輕或消失，術(shù)后3 d內(nèi)一般會因術(shù)后水腫出現(xiàn)癥狀反復(fù)，術(shù)后1周左右較術(shù)后即刻稍差，術(shù)后3個月左右明顯好轉(zhuǎn)。隨著活動量的增加，可能會再次出現(xiàn)癥狀反復(fù)，術(shù)后1年大部分患者病情平穩(wěn)，且恢復(fù)較好。無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。JOA、VAS及Oswestry評分結(jié)果均較術(shù)前改善(P＜0.01)。見表2。

MacNab評定：優(yōu)8例，良7例，中3例，差1例，17例失訪。

表2 不同時相JOA、VAS及Oswestry評分結(jié)果

3 討論

近年來，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)取得長足發(fā)展[5-6]。Yeung等采用激光椎間盤減壓技術(shù)、內(nèi)鏡下激光或射頻技術(shù)治療包容性椎間盤突出癥時發(fā)現(xiàn)，有65%的患者腰痛得到了緩解，但對于巨大的、非包容性腰椎間盤突出者，不能做到完全、徹底清除。Hoogland等采用經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(TESSYS)髓核摘除術(shù)的設(shè)備和技術(shù)使內(nèi)鏡下觀察纖維環(huán)成為可能[2]。

我們所選用的Disc-FX系統(tǒng)是Yeung于2006在選擇性楊氏(YESS?)椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[1]，是一種需要X線透視引導(dǎo)的椎間盤髓核摘除、射頻消融技術(shù)，用于治療包容性椎間盤突出癥和疼痛性椎間盤破裂。它直徑3 mm的工作套管使外科醫(yī)生在X線透視下容易使用。

Disc-FX技術(shù)是一種簡單實用的“三合一”的技術(shù)，包括椎間盤切除、射頻纖維環(huán)熱成形、椎間盤灌洗，基于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而來，也可用于脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中病變間盤的鑒別與診斷[7]。其專利的Trigger-Flex裝置可單手操作，提供直型/多角度型雙向電極頭，準確地對病理組織定位，進行手術(shù)治療；椎間盤鉗能快捷實施髓核摘除和椎間盤減壓；與脊椎內(nèi)鏡配合使用，可直視和實錄手術(shù)過程。

Disc-FX系統(tǒng)的優(yōu)點在于：創(chuàng)傷更小、手術(shù)耗時更短、并發(fā)癥更少、安全性更高，而且手術(shù)效果明顯，患者恢復(fù)快?？捎陂T診手術(shù)，患者術(shù)后數(shù)小時便可回家，可更早恢復(fù)正常工作生活。一次性經(jīng)皮椎間盤切除、髓核成形器械包，使用便捷。

可彎曲雙極射頻系統(tǒng)特點為：①低溫安全：其組織界面的損毀與“冷切割刀”近似，有加強模式和電凝模式，前者因延長的能量釋放達到增強效果，最高溫度可達41℃，用于可控性軟組織如髓核組織消融；后者可有短暫能量釋放，最高溫度32.5℃，用于可控性的軟組織收縮和止血，如破裂纖維環(huán)的皺縮；②椎間盤內(nèi)外的可介入性；③可經(jīng)皮膚介入，也可使用內(nèi)窺鏡；④精確定位。

手術(shù)結(jié)束后，癥狀一般能緩解70%～80%，完全或大部分緩解應(yīng)在3～6個月以后。術(shù)后3 d開始出現(xiàn)正常的術(shù)后反應(yīng)，即所謂“術(shù)后反復(fù)期”，約30%患者會出現(xiàn)，癥狀可輕可重，嚴格遵醫(yī)囑隨訪可以避免發(fā)生。反復(fù)期持續(xù)時間從數(shù)天到3個月，甚至更長。術(shù)后反復(fù)期癥狀多樣，一般表現(xiàn)為患側(cè)腰痛、臀部疼痛等，麻木、脹感，也有少數(shù)為對側(cè)出現(xiàn)癥狀，多數(shù)為站立和坐位時出現(xiàn)或明顯。囑患者不必驚慌，特別告知：術(shù)后反復(fù)期不是復(fù)發(fā)或療效不好，是可以恢復(fù)的，平均持續(xù)時間3個月，多數(shù)可以自行緩解；如果臥床時癥狀異常明顯或持續(xù)加重，應(yīng)復(fù)查MRI，觀察是否出現(xiàn)終板炎、血腫形成，或脫出的髓核組織未摘除干凈，或間盤內(nèi)殘余組織再次脫出至椎管內(nèi)；此時治療方案要有所更改，治療周期也會延長。

術(shù)后半年可見到影像學(xué)變化，影響因素主要是年齡、病史長短、是否接受過其他過渡治療、突出程度、疾病的嚴重程度等。

總之，Disc-FX技術(shù)是治療腰椎退變性疾病更加微創(chuàng)、簡便、療效可靠的技術(shù)，患者也更容易接受，相對于昂貴的椎間孔鏡設(shè)備來講，也更適合在多數(shù)醫(yī)院推廣應(yīng)用。在本研究中，Disc-FX經(jīng)皮腰椎髓核摘除、射頻消融術(shù)，輔以完善的圍手術(shù)期處置方法，可有效治療椎間盤源性腰痛、包容性腰椎間盤突出癥，近期療效滿意。

此次研究病例數(shù)較少、隨訪期較短，有待于在今后改善和提高。

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