馮 逢

長期以來，放射科醫(yī)師在日常影像診斷工作中，比較注重病變的發(fā)現(xiàn)，注重病變的密度及信號(hào)的變化，以及增強(qiáng)后的特點(diǎn)等視覺觀察上對(duì)比反差大的變化，如DWI對(duì)于急性腦梗死、腦膿腫、炎性脫髓鞘以及惡性腦腫瘤的診斷等，主要關(guān)注病變的定性診斷，而對(duì)一些解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化重視不夠。以腦部解剖結(jié)構(gòu)為例，對(duì)于沒有密度或信號(hào)變化的解剖結(jié)構(gòu)的觀察，常常由于個(gè)體差異的變化較大，成像層面和層厚選擇的影響，不易判斷是否異常。此外，國內(nèi)多數(shù)放射科醫(yī)師沒有經(jīng)過專門的、系統(tǒng)的神經(jīng)放射影像診斷培訓(xùn)，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)相對(duì)粗淺，在CT診斷的年代，受到成像技術(shù)的限制，多數(shù)僅滿足于較大的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的分辨，如基底節(jié)區(qū)和各個(gè)腦葉。而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦部結(jié)構(gòu)的某些改變，對(duì)于疾病的診斷和評(píng)價(jià)均有一定的意義，不應(yīng)忽視。

近二十年來醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速進(jìn)步，使得圖像的空間分辨力明顯提高，影像的對(duì)比增加，解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰，在某些方面達(dá)到了大體解剖的水平，更多的解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰明確，相應(yīng)的疾病診斷范圍已明顯得到了拓寬。因此，對(duì)臨床神經(jīng)放射醫(yī)師專業(yè)知識(shí)的要求也就大大提高了。此外，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高，隨著老齡化社會(huì)的到來等因素，人群的疾病譜也有所演變，這就要求放射科醫(yī)師進(jìn)行更細(xì)致的診斷工作。對(duì)于神經(jīng)放射醫(yī)師來說，關(guān)注腦部解剖結(jié)構(gòu)及其半定量測(cè)量，對(duì)于某些變性及退行性疾病的評(píng)價(jià)是很重要的[1,2]。

1 MRI可以顯示更多的解剖結(jié)構(gòu)

圖1 嗅束、嗅球、嗅溝。1A：高分辨率矢狀位快速自旋回波T2加權(quán)像，顯示正常矢狀走行的等信號(hào)嗅束(箭)；1B：高分辨率冠狀位快速自旋回波T2加權(quán)像，顯示前顱窩底正常嗅溝下方的圓形等信號(hào)的雙側(cè)嗅球結(jié)構(gòu)(箭)；1C：Kallmann綜合征患者，顯示前顱窩底嗅球結(jié)構(gòu)未見顯示，且額葉嗅溝未發(fā)育，符合其病理表現(xiàn)Fig.1 Olfactory bundle, olfactory bulb and olfactory sulcus.1A: High resolution sagittal FSE T2WI demonstrates isointense olfactory bundle (arrow), which normally courses anteroposteriorly.1B: High resolution coronal FSE T2WI reveals bilateral olfactory bulbs (arrow) as round iso-intensity under the olfactory sulci in the anterior cranial fossa.1C: In a patient of Kallmann syndrome, missing olfactory bulbs and undeveloped olfactory sulci in the anterior cranial fossa are shown.

圖2 垂體MRI，矢狀位T1加權(quán)像。2A：正常人鞍內(nèi)的腺垂體(與腦實(shí)質(zhì)等信號(hào))與神經(jīng)垂體(高信號(hào))；2B：煩渴多飲多尿患者，垂體后葉的高信號(hào)消失，垂體柄明顯增粗，符合中樞性尿崩癥表現(xiàn)Fig.2 MR imaging of pituitary gland on sagittal T1WI.2A: Normal adenohypophysis (iso-intensity compared with that of brain parenchyma) and neurohypophysis (hyper-intensity).2B: In a patient with polydipsia and polyuria, hyper-intensity in the posterior lobe (neurohypophysis) disappears and pituitary stalk thickens, being consistent with the imaging fi ndings of central diabetes insipidus.

隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是近年來超高場MRI設(shè)備的廣泛臨床應(yīng)用，MR圖像具備了更高的信噪比，可以清晰地顯示既往神經(jīng)影像檢查無法顯示的結(jié)構(gòu)，如嗅球、嗅束(圖1A, B)的顯示，腺垂體與神經(jīng)垂體(圖2A)的顯示等，還有的結(jié)構(gòu)顯示得更加清晰，如各組腦神經(jīng)的顯示等，同時(shí)MR圖像可以提供顯著的影像對(duì)比，因此拓寬了MRI影像診斷的范圍和診斷的準(zhǔn)確性。以嗅球、嗅束為例，由于MRI是目前惟一可以清晰顯示其結(jié)構(gòu)的影像學(xué)技術(shù)，對(duì)于先天性嗅覺喪失的Kallmann綜合癥的診斷MRI可提供客觀的形態(tài)學(xué)依據(jù)(圖1C)[3]。再如，MRI也是惟一可清晰顯示分辨神經(jīng)垂體與腺垂體的影像學(xué)技術(shù)，對(duì)于垂體疾病的診斷及鑒別診斷能力也得到很大提高。如中樞性尿崩癥就可以看到明確的MRI改變(圖2B)，為臨床實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果提供了佐證。

2 應(yīng)用MRI深部神經(jīng)核團(tuán)的定位應(yīng)更準(zhǔn)確

有了高分辨力的MR圖像，對(duì)基底節(jié)核團(tuán)的描述也應(yīng)更加明確，應(yīng)準(zhǔn)確分界各主要核團(tuán)，如殼核及蒼白球(圖3A，B)。過去我們對(duì)神經(jīng)元變性病的關(guān)注不夠，主要是因?yàn)檫@些疾病基本上還是需要臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷，影像檢查并不能進(jìn)行早期診斷，但是有了高分辨力MRI技術(shù)之后，如果我們注意觀察相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)的體積、信號(hào)等的變化，也能為臨床的診斷及鑒別診斷提供有用的線索。在一些神經(jīng)變性病中，鐵的異常沉積常出現(xiàn)在特定的位置，選擇敏感的序列觀察有助于診斷。如圖3C所示多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy, MSA)的患者，殼核的背外側(cè)常常出現(xiàn)異常鐵沉積明顯增加，有助于疾病早期診斷及其與帕金森病(Parkinson's disease, PD)的鑒別診斷。其他的一些神經(jīng)元變性病，如肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)、棘紅細(xì)胞增多癥性舞蹈病等也都能找到相應(yīng)一些受累結(jié)構(gòu)的信號(hào)異常。

3 腦葉的劃分應(yīng)更加準(zhǔn)確

圖3 基底節(jié)核團(tuán)。3A：軸位T2加權(quán)像，顯示蒼白球信號(hào)低于殼核，尾狀核頭信號(hào)與殼核信號(hào)相似；3B：校正的相位圖像，可見內(nèi)囊前肢兩側(cè)的殼核與尾狀核頭，內(nèi)囊后肢兩側(cè)的蒼白球與丘腦，以及殼核外側(cè)的外囊；3C：MSA患者，磁敏感加權(quán)成像，顯示雙側(cè)殼核信號(hào)降低，符合異常鐵沉積表現(xiàn)Fig.3 Nucleus in the basal ganglia.3A: On axial T2WI, the signal intensity of globus pallidus is lower than that of putamen, the signal intensity of head of caudate nucleus is similar to that of putamen.3B: On corrected phase image,putamen and head of caudate nucleus beside the anterior limb of internal capsule, globus pallidus and thalamus beside the posterior limb of internal capsule, and external capsule along the lateral side of putamen are clearly shown.3C: In a MSA patient, decreased signals are displayed in bilateral putamen on SWI, being consistent with the imaging fi nding of abnormal iron deposition.

應(yīng)用MRI我們對(duì)于神經(jīng)解剖的定位應(yīng)該更加準(zhǔn)確。不僅應(yīng)該能在軸位圖像上準(zhǔn)確定位額葉、頂葉、枕葉、顳葉與島葉等各個(gè)腦葉，而且在矢狀位和冠狀位上也應(yīng)該能清晰劃分。在腦葉劃分方面，神經(jīng)解剖書上是以中央溝為界來區(qū)分額葉與頂葉，中央溝的前方有中央前溝，后方有中央后溝，正確分辨中央溝是準(zhǔn)確定位的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)縱行的額上溝常常止于中央前溝，形成交角(圖4A)[4]，這有助于明確其后方的中央溝，而準(zhǔn)確地區(qū)分額葉與頂葉，正確描述病變所在的位置。此外，軸位圖像上不易分辨的腦葉主要是在外側(cè)裂附近，在外側(cè)裂水平，其內(nèi)側(cè)是島葉，前方是額葉，后方是顳葉，而在外側(cè)裂上方的水平，其前部是額葉，后部主要為頂葉(圖4B)，僅靠近后下方的局部可能是顳葉，需要多平面連續(xù)觀察以幫助判斷。關(guān)于各個(gè)腦葉在不同成像平面上的分布，有一本很直觀的英文參考書，是Thieme出版社出版的《口袋斷面解剖圖譜》(Pocket Atlas of Sectional Anatomy)[5]，小巧實(shí)用，可備在手邊，供寫報(bào)告時(shí)不時(shí)查詢，以減少對(duì)病變定位的錯(cuò)誤。

4 大腦白質(zhì)的分區(qū)及其臨床意義

明確大腦白質(zhì)的分區(qū)，有助于對(duì)疾病性質(zhì)的判斷，描述的一致性有助于同行之間的交流，有助于多中心研究的開展。國際上常用的大腦白質(zhì)分區(qū)包括：皮層下(subcortical)、深部白質(zhì)(deep white matter)和腦室旁(periventricle)白質(zhì)。皮層下白質(zhì)是由皮層穿支動(dòng)脈供血的區(qū)域，通常是指深入到腦回的白質(zhì)，也稱皮層旁白質(zhì)(juxtacortical white matter)，U纖維也屬于這個(gè)區(qū)域；腦室旁白質(zhì)是指緊靠著腦室的白質(zhì)區(qū)域；而深部白質(zhì)是指上述兩個(gè)區(qū)域以外的所有白質(zhì)區(qū)(包括內(nèi)囊、外囊)。分清大腦白質(zhì)的分區(qū)，對(duì)于依據(jù)最新的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)空間上的多發(fā)性是必要的條件，該標(biāo)準(zhǔn)指出：在腦室旁、皮層旁、幕下和脊髓這四個(gè)部位中至少有2個(gè)部位出現(xiàn)至少1個(gè)T2加權(quán)像高信號(hào)影，即可判斷為病灶符合MS在空間上多發(fā)的特點(diǎn)。

5 灰白質(zhì)分界的觀察及其臨床意義

此外，灰白質(zhì)分界是否清晰是我們?cè)谀X部神經(jīng)影像報(bào)告中經(jīng)常會(huì)描述到的一個(gè)征象，但是一些初年醫(yī)師對(duì)其意義常常缺乏深刻的理解。這一征象不僅有助于判斷是否為灰白質(zhì)均受累的病變(如動(dòng)脈性梗死)，而且對(duì)于一些結(jié)構(gòu)性病變，如灰質(zhì)發(fā)育異常的判斷有很大幫助。文獻(xiàn)報(bào)道MRI測(cè)量人腦灰質(zhì)的厚度約為1.8～3.2 mm[7]，對(duì)于皮層厚度超過4 mm，灰白質(zhì)分界不清，且白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常T2加權(quán)像高信號(hào)的癲癇患者，要考慮到局灶性皮層發(fā)育不良(focal cortical dysplasia, FCD) (圖5)。隱源性癲癇是指光學(xué)顯微鏡下病理可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元乃至皮層的異常，但目前無創(chuàng)的影像學(xué)檢查中尚無明顯發(fā)現(xiàn)的情況，其中FCD是重要的病因之一。隨著MRI分辨力的提高，部分FCD亦可在MR影像上找到證據(jù)，使得隱源性癲癇轉(zhuǎn)變?yōu)榭稍\斷的癥狀性癲癇或稱為繼發(fā)性癲癇，有助于治療方案的確定。

圖4 腦葉的分界。4A：軸位T1加權(quán)像，顯示雙側(cè)額上溝(紅線)止于與中央前溝交角，其后方相鄰的是中央溝，為額葉與頂葉的分界，中央溝前方的病變均為額葉病變，而非頂葉病變；4B：軸位T2加權(quán)像，顯示外側(cè)裂上方水平，不易分辨清楚的前部的額葉(紅線)與后部大部分的頂葉(綠線)Fig.4 Boundary of cerebral lobes.4A: On axial T1WI, bilateral superior frontal sulci (red lines) end at precentral sulci, neighboring the posteriorly located central sulci which separate the frontal lobes from parietal lobes.Lesions anterior to the central sulcus are within the frontal lobes, not within the parietal lobes.4B: On axial T2WI, frontal lobe in the anterior aspect (red line) and parietal lobe in the rear (green line) are displayed,and the discrimination between frontal lobe and parietal lobe is often dif fi cult on this up-lateral- fi ssure level.

圖5 FCD病例。5A：冠狀位T2加權(quán)像，顯示右顳葉局部灰白質(zhì)分界不清，白質(zhì)內(nèi)可見異常高信號(hào)，左側(cè)顳葉灰白質(zhì)分界清晰；5B：冠狀位T1加權(quán)像，右內(nèi)側(cè)顳葉局部皮層增厚，白質(zhì)內(nèi)可見低信號(hào)；5C：T2FLAIR像，右顳葉白質(zhì)內(nèi)可見低信號(hào)，與圖B中的低信號(hào)一致，提示為軟化灶，周邊可見高信號(hào)，提示膠質(zhì)增生Fig.5 A FCD case.5A: On coronal T2WI, focal decreased differentiation between gray matter and white matter is shown in the right temporal lobe, and abnormal hyper-intensity is seen in the white matter.Normal gray and white matter differentiation is shown in the left temporal lobe.5B: On coronal T1WI, thickened focal cortex is shown in the right medial temporal lobe, and hypo-intensity is seen in the white matter.5C: On T2FLAIR image, hypo-intensity is demonstrated in the white matter of right temporal lobe, which is identical to the hypo-intensity in 5B, indicating the presence of malacia.The surrounding hyper-intensity suggests gliosis.

圖6 視空間障礙患者，枕葉萎縮，6A：軸位T1加權(quán)像，顯示枕葉腦溝明顯增寬，顳葉腦溝未見明顯異常；6B：矢狀位T1加權(quán)像，顯示枕葉、頂葉腦溝增寬，腦回變窄，額葉腦溝未見明顯異常Fig.6 A case of visual-spatial perception syndrome with occipital lobe atrophy.6A: On axial T1WI, prominent widened sulci are seen in the occipital lobe, while normal sulci are shown in the temporal lobe.6B: On sagittal T1WI, widened sulci and atrophic gyri are displayed in the occipital and parietal lobes, while the sulci remain normal in the frontal lobe.

圖7 FTD，精神行為異常型，7A：軸位T2FLAIR圖像，顯示額葉，部分顳葉腦溝裂增寬，雙側(cè)腦室額角擴(kuò)張明顯，而頂枕葉腦溝正常；7B：矢狀位T1加權(quán)像，顯示額葉腦溝增寬，頂枕葉腦溝未見明顯異常Fig.7 A behavioral-variant FTD case.7A: On axial T2 FLAIR, widened sulci and fi ssures are seen in the frontal and temporal lobes, and bilateral frontal horns are dilated,while normal sulci are shown in the parietal and occipital lobes.7B: On sagittal T1WI, widened sulci are seen in the frontal lobe, while normal sulci are shown in the parietal and occipital lobes.

6 注意對(duì)腦體積及腦溝裂池變化的評(píng)價(jià)

“老年性腦改變”也是在腦部影像診斷報(bào)告中經(jīng)常會(huì)見到的一個(gè)印象，通常是指老年人出現(xiàn)的與其年齡相當(dāng)?shù)妮p至中度的腦實(shí)質(zhì)體積減小，表現(xiàn)為腦回變窄、腦溝、腦裂、腦池增寬、腦室擴(kuò)張的情況。由于臨床工作中對(duì)于腦萎縮的影像診斷比較慎重，因此“老年性腦改變”一定程度上就成為腦萎縮的代名詞，應(yīng)該用于描述比較彌漫的上述腦體積縮小的情況。對(duì)于出現(xiàn)各個(gè)腦葉之間不同程度的腦萎縮，或是局限于某個(gè)/某些腦葉的腦萎縮，應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)予以明確診斷。比如在某些認(rèn)知功能明顯降低或癡呆的患者，較為常見的原因是Alzheimer病和/或血管性癡呆，影像學(xué)對(duì)Alzheimer病的研究較多，其神經(jīng)影像上的早期改變多集中在內(nèi)側(cè)顳葉及后扣帶回。但還有其他一些類型的認(rèn)知障礙臨床也不少見，如額顳葉變性(frontaltemporal degeneration,FTD)、進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)以及Lewy體癡呆(dsmentia with Lewy body,DLB)等，MRI有可能發(fā)現(xiàn)其進(jìn)展期的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)診斷有很大幫助。例如對(duì)于出現(xiàn)視空間障礙的患者，要注意其枕葉的結(jié)構(gòu)是否有明顯的變化，枕葉的萎縮可以解釋相關(guān)的臨床表現(xiàn)(圖6)。而對(duì)于出現(xiàn)語言功能異常，如進(jìn)行性非流利失語，或流利性語義失語，且合并精神行為異常的患者應(yīng)該注意觀察顳葉及額葉的結(jié)構(gòu)(圖7)。

總之，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步為影像診斷提供了更多的信息，要求我們更加細(xì)致地加以觀察。英語中有這樣一句警句：“You see what you look for, and you look for what you know.”，是說在觀察醫(yī)學(xué)影像時(shí)，你尋找你所知道的，你能看見你所尋找的。所以影像診斷醫(yī)師掌握專業(yè)知識(shí)面的寬度和深度決定了影像檢查報(bào)告的水準(zhǔn)。新時(shí)代的神經(jīng)放射醫(yī)師應(yīng)該具備扎實(shí)的神經(jīng)解剖學(xué)基本功，同時(shí)熟悉神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、認(rèn)知科學(xué)、甚至是精神病學(xué)等各相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，只有懂得多，才能發(fā)現(xiàn)得多，影像的描述才能更精準(zhǔn)，這樣才能更有針對(duì)性地回答臨床的問題，更好地完成本職工作。

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