趙 君，周俊林，張 靜

根據(jù)WHO 2007年腦腫瘤的分級(jí)方法，少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤屬于神經(jīng)上皮性腫瘤，分為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級(jí))和間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))。迄今國(guó)內(nèi)外有關(guān)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)很多，但缺乏對(duì)不同分級(jí)特別是間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的MRI特點(diǎn)的研究，在實(shí)際影像學(xué)工作中也很少對(duì)二者作出區(qū)分，而間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤臨床治療方案及預(yù)后評(píng)估方面均不同于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，故本文回顧性分析59例經(jīng)病理證實(shí)不同分級(jí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤MRI表現(xiàn)并與病理進(jìn)行對(duì)照，旨在提高對(duì)不同分級(jí)特別是間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年10月至2011年8月間經(jīng)病理證實(shí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤59例：男32例，女27例；年齡19～42歲，平均年齡30歲。59例中47例臨床以癲癇就診，6例頭痛，2例肢體無(wú)力，2例頭暈，l例無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，1例因頭外傷就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

59例全部行MR平掃及增強(qiáng)檢查。使用SIEMENS Harmony 1.0T MR機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)4通道線圈。具體掃描方法：橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI、T2WI掃描，常規(guī)序列的具體參數(shù)：T1WI (TSE，TR/TE: 550ms/14 ms，F(xiàn)OV: 230mm×230mm，矩陣：256×256，帶寬：40.5 MHz/Px)，T2WI (TSE，TR/TE: 4000ms/96 ms，F(xiàn)OV: 230mm×230mm，矩陣：256×256，帶寬：40.5 MHz/Px)，層厚：5 mm，層間距：0.3 mm；平掃完畢后行增強(qiáng)掃描，Gd-DTPA劑量為0.2 ml/kg體重，靜脈注射后行橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI掃描，掃描參數(shù)同平掃。59例少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤術(shù)后腫瘤標(biāo)本常規(guī)作HE 染色，低和高倍光鏡下及電鏡觀察。MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照重點(diǎn)觀察不同分級(jí)腫瘤的邊界與光鏡下腫瘤細(xì)胞分布密度的關(guān)系，腫瘤MR信號(hào)特點(diǎn)與光鏡下腫瘤的微鈣化、微囊、出血情況，腫瘤增強(qiáng)程度與光鏡下腫瘤血管數(shù)量的關(guān)系。不同分級(jí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤術(shù)后標(biāo)本在電鏡下觀察腫瘤血管超微結(jié)構(gòu)變化與腫瘤增強(qiáng)程度的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

低級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤37例中，中位年齡34歲，腫瘤位于額葉皮髓質(zhì)交界區(qū)29例，位于頂葉皮髓質(zhì)交界區(qū)8例；22例病理診斷為WHO Ⅲ級(jí)，中位年齡32歲，腫瘤位于額葉皮髓質(zhì)交界區(qū)14例，顳葉皮髓質(zhì)交界區(qū)6例，頂枕葉2例，兩種腫瘤在MRI上重點(diǎn)觀察指標(biāo)的差異見(jiàn)表1。本組Ⅱ級(jí)少突膠質(zhì)瘤邊界模糊的占91.9% (34/37) (圖1)，Ⅲ級(jí)占4.6%(1/22)；Ⅱ級(jí)37例T2WI均呈高信號(hào)，22例Ⅲ級(jí)中13.6% (3/22) T2WI呈混雜信號(hào)；本組病例中，強(qiáng)化明顯病例WHO Ⅱ級(jí)占18.9% (7/37)，WHO Ⅲ級(jí)占77.3% (17/22) (圖2)，37例Ⅱ級(jí)少突膠質(zhì)瘤中5例伴瘤周水腫，7例伴囊變壞死，8例伴出血；而Ⅲ級(jí)22例伴瘤周水腫；12例伴囊變壞死；9例伴出血(圖3)。

表1 不同級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤MR表現(xiàn)比較(例)Tab.1 Comparison of MR features in different OGs (case)

表2 不同級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤病理表現(xiàn)比較(例)Tab.2 The pathologic fi ndings comparison of different OGs (case)

2.2 病理表現(xiàn)比較

59例腫瘤均經(jīng)手術(shù)切除，低級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤37例大體呈邊界相對(duì)清楚的粉灰色魚肉狀腫塊，少部分呈凝膠狀；質(zhì)地較硬，出血、囊性變少見(jiàn)，多伴條索狀鈣化；22例間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞成分多樣，細(xì)胞分裂活躍，間質(zhì)血管增生明顯，壞死多見(jiàn)。兩種腫瘤在光鏡下腫瘤細(xì)胞分布和腫瘤血管數(shù)量以及血管的發(fā)育情況比較見(jiàn)表2。不同分級(jí)腫瘤電鏡下血管超微結(jié)構(gòu)變化比較：少突膠質(zhì)瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞大多正常，細(xì)胞間連接緊密，而間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞大多有腫脹，細(xì)胞間連接較疏松。

圖1 男，33歲，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。1A：軸位T1WI，病灶邊界略模糊，病灶內(nèi)可見(jiàn)小囊變；1B：軸位T2WI，瘤周無(wú)水腫；1C：同水平層面對(duì)比劑增強(qiáng)后的T1WI，病灶無(wú)強(qiáng)化；1D：(HE×200)，腫瘤細(xì)胞大小一致，分布均勻，排列緊密，胞漿透亮，核周有空暈；1E：(×400)：Ki67：＜10%。Fig.1 Male，33-year-old, oligodendrogliomas.1A: Axial T1WI shows a lesion with unclear border and small cystic change.1B: Axial T2WI shows no peritumoral edema.1C: Post enhanced T1WI demonstrats no signi fi cant enhancement.1D:(HE×200), Tumor cells with the same size, closely arranged, translucent cytoplasm, and free perinuclear halo.1E: (×400)：Ki67: ＜10%.

圖2 男，19歲，間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。2A：軸位T1WI，腫瘤位于右枕葉皮髓質(zhì)交界，邊界較清；2B： 軸位T2WI，瘤周水腫明顯；2C：同水平層面對(duì)比劑增強(qiáng)后的T1WI，腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化Fig.2 Male, 19-year-old, anaplastic oligodendrogliomas.2A: Axial T1WI shows lesion located in the right occipital cortex and medulla junction, the border is clear.2B: Axial T2WI shows peritumoral edema.2C: Post enhanced T1WI lesion shows marked enhancement, without enhancement in the necrotic area.

圖3 女，28歲，間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。3A：軸位T1WI，病灶邊界清楚，以低信號(hào)為主。3B：軸位T2WI，信號(hào)混雜，可見(jiàn)瘤周水腫帶；3C：同水平層面對(duì)比劑增強(qiáng)后的T1WI，瘤體呈明顯不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)出血影及多發(fā)囊變壞死；3D：(HE×200)，瘤細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的核異型性及活躍的核分裂象，具有豐富分支血管網(wǎng)。3E：(×400)，高增殖活性 Ki67：30%。Fig.3 Female, 28-year-old, anaplastic oligodendrogliomas.3A: Axial T1WI shows a lesion with clear boundary.It is mainly low signal intensity.3B: It is heterogeneous with peritumoral edema on T2WI.2C: It is enhanced markedly on post contrast image.3D: (HE×200) Tumor cells show rich branching vascular network,marked nuclear atypia, and active mitotic fi gures.3E：(×400) High proliferative activity Ki67: 30%.

3 討論

2007年WHO頒布的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤分類方法中，少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤屬于神經(jīng)上皮性腫瘤，分為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤[1]。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤好發(fā)于額葉皮層下白質(zhì)并向皮層延伸。顱內(nèi)任何有白質(zhì)纖維的地方均可發(fā)生少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤?；颊叱Ｒ园d癇癥狀就診，可能是因?yàn)樵撃[瘤好發(fā)于額葉[2,3]，病變累及皮層的原因；本組中78%病例發(fā)生于額葉，有79.7%患者以癲癇就診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

WHO Ⅱ級(jí)與WHO Ⅲ級(jí)MRI表現(xiàn)區(qū)別在于前者邊界較模糊，本組病例中大部分少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤邊界模糊，顯微鏡下觀察78.4%(29/37)瘤組織表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞大小一致，中等密度，分布均勻，胞漿腫脹，間質(zhì)較少，細(xì)胞核呈圓形深染，核周有空暈，但有3例影像表現(xiàn)邊界清楚，鏡下顯示瘤細(xì)胞分布密集；間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤大部分邊界清楚，顯微鏡下觀察81.8% (18/22)瘤細(xì)胞彌漫排列，大小、形態(tài)較一致，胞漿透亮，核居中，其中3例間質(zhì)可見(jiàn)分支狀血管、微鈣化及微囊，但也有1例邊界模糊。筆者認(rèn)為間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鏡下觀察腫瘤細(xì)胞分布更密集，更易形成完整的腫瘤實(shí)體，因此邊界較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤清楚。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)；間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤T1WI多呈低信號(hào)，T2WI多呈高信號(hào)。本組病例中少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤37例T2WI均呈高信號(hào)；22例間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中13.6% (3/22)T2WI呈混雜信號(hào)，筆者認(rèn)為可能是由于部分病例伴鈣化、囊變壞死、出血導(dǎo)致病灶信號(hào)混雜，然而本組病例顯示后者信號(hào)混雜病例所占比例高，說(shuō)明間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤更多可能伴鈣化、囊變壞死、出血。WHO Ⅱ級(jí)腫瘤增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為斑片狀輕度到中度強(qiáng)化，WHO Ⅲ級(jí)腫瘤增強(qiáng)掃描多呈明顯不均勻強(qiáng)化，然而任何腫瘤的強(qiáng)化程度都與腫瘤血管的多少和發(fā)育情況有關(guān)。本組鏡下比較兩種腫瘤血管的數(shù)量，證實(shí)間變型少突膠質(zhì)瘤血管數(shù)相對(duì)多，與MRI強(qiáng)化程度相符。但更好的解釋應(yīng)從血腦屏障機(jī)制來(lái)闡述，本組電鏡觀察顯示，78.4% (29/37)少突膠質(zhì)瘤的血腦屏障正常，而90.9% (20/22)間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤血管壁發(fā)育不完整，MRI組病例增強(qiáng)特點(diǎn)與其基本相符。故少突膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描無(wú)或僅輕度強(qiáng)化較多見(jiàn)，而間變型少突多由于血管壁發(fā)育不完整，通透性增加，常強(qiáng)化明顯。本組少數(shù)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈重度強(qiáng)化，而間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤輕度強(qiáng)化，導(dǎo)致術(shù)前鑒別困難，筆者認(rèn)為可能與腫瘤本身對(duì)血腦屏障破壞的程度有關(guān)。本組MRI表現(xiàn)18.9%(7/37) 的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤伴囊變壞死、21.6% (8/37)伴出血及13.5% (5/37)有瘤周水腫；其GFAP(+)，說(shuō)明有星形細(xì)胞表達(dá)，且較間變型表達(dá)程度高；WHOⅢ級(jí)54.5% (12/22)腫瘤伴囊變壞死、40.9% (9/22)伴出血及22例均有瘤周水腫，本組病例顯示間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有瘤體邊界清楚，強(qiáng)化明顯，瘤周水腫、囊變壞死、出血較明顯等MRI表現(xiàn)，并與病例的病理所見(jiàn)做對(duì)照，進(jìn)一步探討不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤在鏡下病理及特征性MRI表現(xiàn)的差異，有助于對(duì)腫瘤級(jí)別的區(qū)分。另外，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤容易侵犯軟腦膜，引起明顯的結(jié)締組織反應(yīng)，條索狀和(或)團(tuán)塊狀鈣化是其一大特點(diǎn)，主要依靠頭顱CT掃描進(jìn)行診斷；瘤體中還可出現(xiàn)微小肥胖細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，過(guò)去認(rèn)為是星形細(xì)胞源性，而近期分子生物學(xué)研究認(rèn)為這些細(xì)胞無(wú)TP53蛋白的陽(yáng)性表達(dá)，并認(rèn)為它們是間變的少突膠質(zhì)細(xì)胞，凡其出現(xiàn)多半者應(yīng)診斷為間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤[4-6]；WHO Ⅲ級(jí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤細(xì)胞數(shù)目多，間質(zhì)血管增生明顯，壞死多見(jiàn)，免疫組化：神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白GFAP(±)，表示有輕微星形細(xì)胞表達(dá)或不表達(dá)，ki67增殖指數(shù)常超過(guò)30%。

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤需要與低級(jí)別星形細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(DNET)和大腦膠質(zhì)瘤病相鑒別。低級(jí)別星形細(xì)胞瘤：①其發(fā)病年齡較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤?。虎谛切渭?xì)胞瘤好發(fā)于大腦深部，而少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤好發(fā)于大腦的表淺部位；星形細(xì)胞瘤較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤病灶小，占位效應(yīng)不顯著，瘤周水腫不明顯且多無(wú)明顯強(qiáng)化；③在頭顱CT掃描中低級(jí)別星形細(xì)胞瘤發(fā)生鈣化的機(jī)會(huì)較少，但其發(fā)病率遠(yuǎn)較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤高，有較明顯腦回狀或塊狀鈣化時(shí)，應(yīng)傾向于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷。DNET：①發(fā)病年齡20歲以前；②好發(fā)于顳葉；③DNET常單發(fā)，以囊性成分為主，邊界清楚；部分病灶內(nèi)可見(jiàn)到分隔；腫瘤呈三角形征，且病變內(nèi)有分隔，這兩種表現(xiàn)同時(shí)具備時(shí)強(qiáng)烈提示DNET 的診斷；④在CT上DNET鈣化相對(duì)少突膠質(zhì)瘤少見(jiàn)；其顯示正常的譜線而少突膠質(zhì)瘤異常；ADC值高于少突膠質(zhì)瘤[7]。大腦膠質(zhì)瘤?。孩俨≡畛蕪浡?rùn)生長(zhǎng)，向縱深發(fā)展，以腦組織腫脹為主；②少見(jiàn)囊變壞死、出血，增強(qiáng)多無(wú)強(qiáng)化。間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤需與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：發(fā)病部位較深，增強(qiáng)呈花環(huán)樣強(qiáng)化，多有子灶。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：瘤周多無(wú)浸潤(rùn)，而間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有文獻(xiàn)報(bào)告，轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化邊緣區(qū)NAA/Cho比值高，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤則明顯降低；高級(jí)別膠質(zhì)瘤水腫帶內(nèi)因混有部分腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)而ADC值低于轉(zhuǎn)移瘤，DWI呈等或稍高信號(hào)。因此，MRS和DWI特征表現(xiàn)也有助于兩者的鑒別[8,9]。有文章報(bào)道，膠質(zhì)瘤的病理等級(jí)影響瘤周纖維束的狀態(tài)，rFA(最低點(diǎn)FA值FAa/對(duì)側(cè)半球?qū)ΨQ區(qū)域FA值FAc)可作為一個(gè)參考指標(biāo)，有助于鑒別膠質(zhì)瘤的惡性程度；并且通過(guò)DTI清楚顯示腫瘤與周圍白質(zhì)纖維的解剖位置關(guān)系，顯示瘤周纖維束的病理狀態(tài)，進(jìn)一步指導(dǎo)不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤治療方案的制定[10]。

綜上所述，WHO Ⅲ級(jí)的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)在瘤周水腫、出血、囊變壞死及強(qiáng)化程度上較WHO Ⅱ級(jí)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤更顯著。因此，對(duì)不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的 MRI表現(xiàn)存在的差異進(jìn)行分析并與病理對(duì)照，有助于對(duì)兩者的鑒別，從而為腫瘤的臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供幫助。

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