王麗莎

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院法學(xué)教研室 453003）

臨床路徑管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，已成為醫(yī)療管理模式發(fā)展進步的必然趨勢。它的核心是將某種疾病或手術(shù)所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時間、正確的地點得到正確的診療服務(wù)，以使患者獲得最佳的服務(wù)并減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，有效控制醫(yī)療費用的無效支出。由于我國地區(qū)發(fā)展差異較為明顯，中小城市醫(yī)療機構(gòu)中實行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決。

1 臨床路徑管理的發(fā)展現(xiàn)狀

1996年臨床路徑管理引入我國大陸地區(qū)，第四軍醫(yī)大學(xué)、四川華西醫(yī)院、華西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院在引進初期就嘗試應(yīng)用了這種模式，如今已取得一定成果，平均住院日呈下降趨勢，藥占比也有明顯下降。自1998年以來，北京、天津、重慶、青島、成都等國家的大型醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點［1］。經(jīng)過近20年的推廣，該模式在一些發(fā)達地區(qū)醫(yī)院和發(fā)展較好的醫(yī)院已初步取得成效。經(jīng)衛(wèi)生部對部分試點醫(yī)院某些專業(yè)臨床路徑開展情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科臨床路徑數(shù)據(jù)資料），臨床路徑管理的開展已經(jīng)取得了初步成效，以ST段抬高型心肌梗死為例，在應(yīng)用臨床路徑管理后，平均住院日和住院費用都有所下降，見表1。

表1 心內(nèi)科ST段抬高型心肌梗死臨床路徑管理（衛(wèi)生部抽樣調(diào)查結(jié)果）

目前，在全國實施臨床路徑管理的162家醫(yī)院中，三級醫(yī)院有112家，占69.6%；二級醫(yī)院48家，占29.8%；一級醫(yī)院1家，占0.6%。在這162家醫(yī)院中，部屬醫(yī)院12家，占7.7%，省級醫(yī)院57家，占35.4%；市級醫(yī)院73家，占45.1%；縣級醫(yī)院12家，占7.7%。162家醫(yī)院中，省市級醫(yī)院占80.5%［2］。由此可見，臨床路徑發(fā)展的主要趨勢是向全國范圍推廣，而中小城市則是發(fā)展的主要地區(qū)，中小城市醫(yī)院占了試點醫(yī)院的大部分。從進入路徑的病種選擇上看，有77.2%的醫(yī)院開展病種數(shù)為1～5種，開展病種數(shù)達100種以上的醫(yī)院僅占所有試點的2.4%?？梢?，絕大部分醫(yī)院的發(fā)展病種比較單一，納入病種數(shù)少，仍處于初步實驗階段。

2 臨床路徑在我國中小城市發(fā)展中的問題

臨床路徑在我國的開展雖已取得一定的成果，但仍處于起步階段，其運行機制與我國國情有不適應(yīng)之處。除了缺乏政策支持、管理體系建立不健全、缺乏規(guī)范化流程等共性問題外，中小城市醫(yī)院因其自身特殊性，表現(xiàn)出了不同于大醫(yī)院的特殊問題。

2.1 部門配合不協(xié)調(diào) 臨床路徑的開展會使患者的就醫(yī)旅程穿越醫(yī)院內(nèi)的各種專業(yè)或衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的壁壘，而一些中小城市醫(yī)院存在各個職能部門間各自為營，溝通不足，支持協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象，從而會導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨、手術(shù)器械損壞維修不及時等現(xiàn)象，以至于不利于工作的順利實施［3］。臨床路徑對于多數(shù)中小城市醫(yī)院來說，就是一種單純的醫(yī)療行為，大多由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理，下發(fā)到各個科室由醫(yī)生執(zhí)行。護理工作的管理層對臨床路徑幾乎沒有涉及，臨床路徑在實際的應(yīng)用過程中也都由醫(yī)生承擔(dān)。然而，臨床路徑的開展僅依靠醫(yī)生的力量是不能順利完成的，它需要與多部門建立良好的合作關(guān)系，尤其要加強醫(yī)護間的協(xié)作。

2.2 基本流程處理不當(dāng)

2.2.1 執(zhí)行路徑日期不確定 一些患者入院時疾病癥狀不明，病因待查入院。在入院1～2d后明確病因，才能夠選擇所入路徑，這樣就使入路徑的時間難以界定。如果入院初進行檢查的時間以及費用也算入路徑，那么臨床路徑的時間、費用控制會受到很大程度的影響，而且也不符合規(guī)范的臨床路徑管理流程。如果不算入路徑內(nèi)容，這幾天的入院記錄又是確實存在的。有些醫(yī)院為了避免這種情況就會讓患者草率地入路徑，這樣又會增加變異率，影響醫(yī)療質(zhì)量的評估。入路徑日期的這種模糊界定會影響臨床路徑管理的精確度。

2.2.2 入路徑病種難以選擇 部分試點醫(yī)院試點病種入徑率低，變異和退出病例較多，這跟試點病種選擇不當(dāng)有一定的關(guān)系，恰當(dāng)?shù)倪x擇試點病種對開展好試點工作是尤為重要的［4］。以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科臨床路徑開展情況為例，從入路徑的8個病種來看，各個病種的完成例數(shù)、退出率和變異率都有很大差別，不穩(wěn)定型心絞痛介入治療的進入例數(shù)多，但退出比率也相對較大；急性ST段抬高性心肌梗死介入治療的進入例數(shù)適中，退出率也較低；而急性左心衰竭則根本沒有進入例數(shù)（表2）。那么，在進行入路徑病種選擇時就應(yīng)該選擇那些進入例數(shù)多又不容易出現(xiàn)退出的病種，像急性左心衰竭這樣不入路徑或入路徑例數(shù)很少的病種，在進行臨床路徑病種選擇時就應(yīng)該將其排除，以保障臨床路徑管理的完成率。

表2 路徑進入、退出、變異和完成情況（2010年3～12月）

在個別的中小城市醫(yī)院，管理層為了完成臨床路徑任務(wù)或者單純追求入路徑的病種數(shù)及進入例數(shù)，會給臨床醫(yī)務(wù)人員制定量的要求，致使臨床工作者為了完成任務(wù)會實行寬進嚴出的政策，將符合疾病又無特殊情況的患者全部納入路徑管理。這樣盲目地追求數(shù)量，會影響路徑開展的質(zhì)量，也會導(dǎo)致退出病例增多。另外，很多入院患者不是因為單一病因入院的，如因骨關(guān)節(jié)炎入院的患者，還可能患有糖尿病。兩方面病情都需要控制，那么該走哪個路徑就很難抉擇了。而且，內(nèi)科患者中的很多老年人，心肺功能都有問題，除了第一診斷，還有第二、第三診斷等。因此，要納入臨床路徑分路徑，操作起來就很困難了。

2.3 基礎(chǔ)設(shè)備配置不健全 大型、先進的設(shè)備能夠提升輔助科室的檢查能力，在較短時間內(nèi)為患者提供滿意的服務(wù)，縮短大型檢查醒目的預(yù)約時間，從而進一步縮短患者平均住院天數(shù)［5］。中小城市醫(yī)院因其地域、資金、政策支持等多方因素，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上會落后于大型醫(yī)院。就拿心血管專業(yè)來說，大型醫(yī)院一般都配置有數(shù)臺血管造影儀、射頻消融儀、血管內(nèi)超聲、超聲多普勒機、CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)、主動脈內(nèi)球囊反搏泵、高壓注射器、呼吸機、麻醉機等。而在中小城市醫(yī)院，普遍使用的只有監(jiān)護儀、心電圖機這類基礎(chǔ)檢查設(shè)施，高端的檢查設(shè)備數(shù)量都很有限，不能保障多例檢查同時進行，有時甚至?xí)诱`某些患者的檢查。而臨床路徑又對完成治療的時間有嚴格的要求，這樣的情況就會影響路徑的進程。而這也是由于中小城市醫(yī)院的特點出現(xiàn)的不可避免的問題。

2.4 信息化程度低 大多數(shù)中小城市醫(yī)院信息化程度較低，信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后［6］，臨床路徑表單、醫(yī)囑處理等仍然是手工操作，給醫(yī)護人員的日常醫(yī)護工作增添了不少工作量，使部分醫(yī)護人員對試點工作存在抵觸情緒，而且也不能滿足開展臨床路徑的需要。部分試點醫(yī)院雖然將臨床路徑表單、醫(yī)囑等維護到HIS工作站中，但由于不能進行全流程的電子化操作，也不是真正意義上的臨床路徑信息化管理。

臨床路徑管理作為對醫(yī)療活動診療過程的精細化管理，需要通過計算機手段實現(xiàn)行為規(guī)范監(jiān)控預(yù)警，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免制定與執(zhí)行時的隨意性，監(jiān)督檢查執(zhí)行步驟及不足，及時調(diào)整，確?；颊叩尼t(yī)療安全。而信息化平臺的功能之一就在于程序設(shè)計、流程實施以及流程控制。信息化平臺的建設(shè)是實施臨床路徑工作的有力支撐。

3 對策及意見

3.1 完善配套政策和制度 政府要加強對中小城市臨床路徑管理工作的重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善相關(guān)的配套政策，比如加強醫(yī)療保險制度建設(shè)，完善補償機制，增加中小城市臨床路徑投入等來輔助協(xié)調(diào)好臨床路徑工作的開展，并聯(lián)合有成功經(jīng)驗的大型醫(yī)院做好對臨床路徑的技術(shù)指導(dǎo)，保證臨床路徑工作的有序開展［7］。建立醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價小組、科室實施小組，逐級管理并制定各級醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)，臨床路徑管理員職責(zé)等，使責(zé)任到人，職責(zé)明確。建立科室臨床路徑文件體系，規(guī)范臨床路徑的文件記錄，使每一例臨床路徑都有證可循，使臨床路徑管理的資料收集工作簡單易行。同時，臨床路徑具有多學(xué)科探討、多部門協(xié)作的特征［8］，需要加強醫(yī)院內(nèi)各科室之間，醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)技各專業(yè)之間，醫(yī)務(wù)人員之間及管理者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作。

3.2 選擇合適的病種 中小城市醫(yī)院由于醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備的限制，不可能對衛(wèi)生部發(fā)布的所有疾病都開展臨床路徑管理，而是應(yīng)該依據(jù)衛(wèi)生部已發(fā)布的病種臨床路徑范本，結(jié)合自己醫(yī)院服務(wù)區(qū)域疾病種類特點、診斷治療技術(shù)水平和用于診斷治療的儀器設(shè)備及藥品耗材情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，制訂適合自己的工作流程表，選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種納入臨床路徑。

3.3 加強信息化平臺建設(shè) 中小城市醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡快建立一個標(biāo)準(zhǔn)通用的臨床路徑信息體系，使其對每個臨床路徑都能進行集中、統(tǒng)一的管理以改變傳統(tǒng)的手工操作模式，同時，又由于臨床路徑涉及診療、手術(shù)、護理、宣教等多項工作，所以需要建立一個完整的信息系統(tǒng)與醫(yī)院的各信息系統(tǒng)相連接，促進信息的交互共享，進行全流程的電子化操作。對患者信息、檢查化驗、醫(yī)囑護理等與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）／影像信息系統(tǒng)（RIS）／實驗室信息系統(tǒng)（LIS）／電子病歷（EMR）等系統(tǒng)進行集成，支持患者的臨床評估和路徑引入［9］。這樣，通過對每個臨床路徑節(jié)點的費用控制，就方便了醫(yī)療事務(wù)管理、歷史管理以及綜合統(tǒng)計分析，實現(xiàn)真正意義上的臨床路徑信息化管理。隨著電腦技術(shù)的普及，中小城市醫(yī)院加強信息化平臺建設(shè)是急需且可行的。

3.4 明確臨床路徑的法律屬性 目前，由于臨床路徑的開展處于試點階段，相關(guān)的醫(yī)患糾紛尚不多見。但是，必須防患于未然，明確臨床路徑的法律屬性只是衛(wèi)生部出臺用于規(guī)范醫(yī)療收費行為，供各地醫(yī)院參考應(yīng)用的指引性文件。因此，臨床路徑只是具有技術(shù)性的指導(dǎo)文件，是可以根據(jù)患者病情來進行調(diào)整和靈活適用的，醫(yī)院不應(yīng)機械加以執(zhí)行。由于患者病情存在人體差異和疾病的特殊，治療同一種疾病，即便醫(yī)生所采取的診療行為一樣，所達到的效果也不盡相同。要考慮到患者的客觀情況，在臨床路徑的指導(dǎo)下，發(fā)揮醫(yī)生的積極性和主觀能動性，這才是臨床路徑管理內(nèi)在要求的實現(xiàn)。

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