嬰兒長期反復(fù)嘔吐318例病因分析

萬 宏，萬盛華，李香蓮

（江西省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006）

嘔吐是嬰兒時期常見消化道癥狀之一，病因復(fù)雜，容易延誤診斷，影響療效及預(yù)后。若得不到及時正確的治療，則會影響嬰兒生長發(fā)育，易致嬰兒反復(fù)呼吸道感染，甚至猝死。本文將318例長期、反復(fù)嘔吐嬰兒的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年4月至2012年6月,因長期、反復(fù)嘔吐收入江西省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科住院的患兒318例，均為非感染因素引起的、反復(fù)嘔吐超過15 d的病例。其中男191例，女127例，年齡1～12個月。噴射性嘔吐32例，非噴射性嘔吐286例；吐物為胃內(nèi)容物，其中64例含膽汁，36例伴消化道出血（嘔血34例，黑便8例）。

1.2 實驗室檢查

入院后均先完善檢查明確診斷。318例患兒全部行胸腹部立位X線片、腹部彩超檢查。其他檢查:上消化道鋇餐186例，鋇劑灌腸34例，24 h食管pH監(jiān)測152例，胃鏡102例，頭顱CT 31例。

1.3 病因分類

318例中，內(nèi)科疾病147例，占46.2%，其中胃食管反流（GER）103例（占32.4%）、糜爛性胃炎23例（占7.2%）、喂養(yǎng)不當12例（占3.8%）；外科疾病171例，占53.8%，其中食道裂孔疝63例（占19.8%）、先天性肥厚性幽門狹窄32例（占10.1%）、先天性巨結(jié)腸27例（占8.5%）。詳見表1。

表1 318例嬰兒嘔吐病因分類

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

由內(nèi)科疾病引起的147例患兒，通過生活護理指導(dǎo)、更換飲食及藥物對癥治療均好轉(zhuǎn)；由外科疾病引起的171例患兒，除2例顱內(nèi)腫瘤患兒轉(zhuǎn)外院治療，目前情況不詳外，其他患兒均通過體位治療、復(fù)位或手術(shù)治療嘔吐好轉(zhuǎn)。

2 討論

318例嬰兒長期、反復(fù)嘔吐的病因由表1可知共16種。由內(nèi)科疾病引起嘔吐147例（占46.2%），由外科疾病引起嘔吐171例（占53.8%）。

2.1 內(nèi)科疾病

主要為GER、糜爛性胃炎、喂養(yǎng)不當?shù)取?/p>

1）GER 103例（占32.4%）。GER是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性GER和病理性GER。功能性GER常見于2個月月齡以下嬰兒，表現(xiàn)以溢乳為主，多發(fā)生在餐后，睡眠時較少發(fā)生，生長發(fā)育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療。病理性GER反流頻發(fā)，且持續(xù)時間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時。上消化道鋇餐造影示5 min內(nèi)有3次以上鋇劑反流至食管提示有反流。食管24 h pH 監(jiān)測:BoiX-Ochoa綜合評分＞11.99和酸反流指數(shù)＞4%者診斷為病理性GER，并通過消化道造影除外器質(zhì)性病變［1］。目前認為食管24 h pH監(jiān)測是診斷GER的金標準。本組103例GER中，經(jīng)食管24 h pH監(jiān)測和上消化道鋇餐造影診斷43例，經(jīng)食管24 h pH監(jiān)測診斷29例，經(jīng)上消化道鋇餐造影診斷31例。所有病例均予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑0.6～0.8 mg·kg－1·d－1，清晨口服，嘔吐均有好轉(zhuǎn)。

2）糜爛性胃炎23例（占7.2%）。嬰兒期糜爛性胃炎多因食物不耐受癥，特別是牛奶蛋白過敏引起，亦有些與幽門螺桿菌（HP）感染有關(guān)。本組23例均由胃鏡檢查確診，表現(xiàn)為胃黏膜的糜爛，病變部位以胃體為主且為多發(fā)性病灶。其中20例胃黏膜病理檢查顯示嗜酸性粒細胞浸潤，食物特異性IgG檢驗示牛奶蛋白IgG明顯升高，考慮此類患兒與牛奶蛋白過敏有關(guān)。予飲食回避治療，更換深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)后嘔吐好轉(zhuǎn)。另外3例胃黏膜病理檢查示HP感染（+），予三聯(lián)抗HP治療1周改洛賽克口服1周后減量至停藥，嘔吐均好轉(zhuǎn)。

3）喂養(yǎng)不當12例（占3.8%）。喂養(yǎng)不當?shù)幕純憾嘤虚_奶不當史，患兒哭鬧或哺乳時吞下大量氣體，哺乳次數(shù)過頻，哺乳量過多、頻繁更換乳品或濃度不合適，哺乳后即平臥或過早、過多地翻動嬰兒。對于這類患兒要加強其家長的生活護理指導(dǎo)，避免造成不必要的嘔吐。

4）其他。幽門痙攣多在生后即出現(xiàn)間隙性不規(guī)則嘔吐，多呈非噴射性，吐量較多，為乳汁或凝塊，不含膽汁，X線鋇餐可見胃蠕動活躍，但鋇劑排空慢，幽門管不延長，幽門竇部無鳥嘴狀改變［2］，用阿托品解痙治療后效果好。本組2例功能性便秘予通便、改善飲食及乳果糖口服后大便通暢，嘔吐好轉(zhuǎn)。另3例腎上腺皮質(zhì)功能增生癥轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科予氟氫可的松和氫化可的松口服治療嘔吐好轉(zhuǎn)。

2.2 外科疾病

主要為先天性食道裂孔疝、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸等。

1）先天性食道裂孔疝63例（占19.8%）。此類患兒生后即可出現(xiàn)反復(fù)嘔吐癥狀，與體位有明顯關(guān)系。臥位嘔吐頻繁，立位癥狀可以減輕，常伴有嘔血。X線檢查為診斷本病最主要的方法，通過胸片及上消化道鋇餐基本可確定診斷及分型。滑動型先天性食道裂孔疝患兒可先試行非手術(shù)治療，部分患兒癥狀可自行消失，故1歲以內(nèi)患兒以內(nèi)科保守治療為主（常保持豎立位，少食多餐，給稠厚飲食）［3］。其余各型因有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療。本組63例中22例行手術(shù)治療，其余均內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。

2）先天性肥厚性幽門狹窄32例（占10.1%）。此類患兒多于出生后2～3周出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為奶汁，含較多凝塊并帶酸味，營養(yǎng)狀況差，有6例右上腹可觸及橄欖樣腫物，行鋇餐X線檢查和胃腸道彩超可確診。32例均行幽門肌切開術(shù)效果良好。

3）先天性巨結(jié)腸27例（占8.5%）。主要表現(xiàn)為低位腸梗阻，以腹脹、嘔吐、胎便排出困難為主要表現(xiàn)。腹部立位平片表現(xiàn)為低位腸梗阻征象。A.Pratap等［4］發(fā)現(xiàn)腹部平片對新生兒HD的診斷率可達89%。鋇灌腸如能見到明確的狹窄段和擴張段是診斷HD的重要征象。巨結(jié)腸確診的金標準是直腸黏膜吸引活檢。本組27例均手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。

4）其他。消化道畸形檢查順序基本為胸腹部立位X線片、腹部彩超、上消化道鋇餐、鋇劑灌腸。本組其他消化道畸形均通過檢查確診后行復(fù)位或手術(shù)治療。2例顱內(nèi)腫瘤患兒經(jīng)頭顱CT確診后家屬要求轉(zhuǎn)外院治療。

總之，對于嬰兒長期、反復(fù)嘔吐應(yīng)注意詳細詢問病史、喂養(yǎng)史，細致地觀察嘔吐的特點、嘔吐開始的時間、嘔吐與進食的關(guān)系、嘔吐方式、嘔吐物性質(zhì)、排便情況、伴隨癥狀、前囟張力及全身體格檢查，尤其是腹部檢查，并完善相關(guān)輔助檢查，盡快明確病因后進行合理、規(guī)范的治療，預(yù)后良好。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組.小兒胃食管反流病診斷治療方案:試行［J］.中華兒科雜志，2006，44（2）:96-97.

［2］邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:466.

［3］徐維，馮亮.小兒食道裂孔疝的外科治療體會［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（3）:216-217.

［4］Pratap A，Gupta D K，Tiwari A，et al.Application of a plain abdominal radiograph transition zone（PARTZ） in Hirschsprung’s disease［J］.BMC Pediatr，2007，7:5.