氣管插管狀態(tài)下的胃管置入——經(jīng)鼻外套管法

封小蓮，吳衛(wèi)英，胡月華

（南豐縣人民醫(yī)院ICU，江西 南豐 344500）

臨床上很多危急重癥患者，因?yàn)樯С只蛐姆文X復(fù)蘇，在第一時(shí)間置入了氣管插管，接受人工呼吸支持。此類患者需置入胃管時(shí)，存在嚴(yán)重的困難:不能主動(dòng)吞咽，食管括約肌始終閉合；氣管插管及其氣囊間接壓迫食管壁，導(dǎo)致食管開口位置變異；不能利用口腔獲得輔助性幫助，口腔紿終被氣管導(dǎo)管及牙墊占據(jù)并固定等，成為胃管插入困難的典型。如何才能找到一種確切、簡(jiǎn)單可行、成功率高的方法呢，2009年10月至2010年12月南豐縣人民醫(yī)院對(duì)42例患者采用氣管插管狀態(tài)下的胃管置入——經(jīng)鼻外套管法，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的患者42例，男28例，女14例，年齡19～76（46.6±18.6）歲。其中腦干出血18例，呼吸衰竭12例，全身麻醉術(shù)后患者5例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7例。均在氣管插管呼吸支持下置入胃管。

1.2 方法

1.2.1 主要材料

胃管均采用不透X光硅膠管（揚(yáng)州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，型號(hào):F18－20），以備必要時(shí)行X線檢查胃管是否在胃內(nèi)；備內(nèi)徑6.0、6.5mm的無氣囊氣管導(dǎo)管、石蠟油或利多卡因乳凝膠。

1.2.2 操作方法

所有病例在操作時(shí)均不改變各項(xiàng)呼吸支持參數(shù)，不改變?cè)袣夤軐?dǎo)管位置，也不改變氣囊壓力?；颊哳^部均取無枕中立位，操作者站立于患者頭后，先向擬插管側(cè)鼻腔內(nèi)注入石蠟油5mL，持醮有石蠟油或利多卡因乳凝膠的6.5mm氣管導(dǎo)管，輕柔地從該側(cè)鼻腔沿下鼻甲走向置入氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管出鼻后孔進(jìn)入咽腔時(shí)會(huì)有一明顯的阻力感，然后是明顯的落空感，繼續(xù)輕柔地進(jìn)管5～8cm，或觀察氣管導(dǎo)管進(jìn)入深度為26～28cm即可，該過程若無明顯阻力，則氣管導(dǎo)管均是順利進(jìn)入了食道［1］。然后從該氣管導(dǎo)管形成的臨時(shí)管道中置入胃管至理想的長(zhǎng)度，然后退出氣管導(dǎo)管，固定胃管即可。

注意:經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管進(jìn)入食道的過程中，要操作輕柔，在越過鼻腔進(jìn)入咽腔后，如自覺阻力較大時(shí)，可稍等5～10s后繼續(xù)進(jìn)入，或稍變動(dòng)病員頭部位置（嗅花位［1］）后再繼續(xù)進(jìn)入。

1.2.3 確定胃管置入無誤的方法

1）經(jīng)鼻插管過程中無明顯阻力；2）回抽出胃內(nèi)容物確定；3）向胃管內(nèi)注入生理鹽水20mL，口腔內(nèi)無液體溢出。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察患者一次置管成功率（置入氣管導(dǎo)管進(jìn)入食道，中途無退出鼻腔另行置管），置管前后的HR、SpO2、平均動(dòng)脈壓、心電圖的變化及吞咽反應(yīng)、嗆咳反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

42例患者均一次性置管成功，一次置管成功率為100%。其中7例在出鼻后孔后感覺有一定阻力，后改頭部中立位為嗅花位后置入導(dǎo)管。有吞咽反應(yīng)8例，發(fā)生率為14.2%；嗆咳反應(yīng)2例，發(fā)生率為4.7%。心電圖、SpO2、HR及平均動(dòng)脈壓置管前、置管時(shí)及置管后3min比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 42例患者置管前后HR、平均動(dòng)脈壓及SpO2的比較

3 討論

3.1 氣管插管下置入胃管困難的原因

3.1.1 氣管插管下解剖改變

由于氣管后壁沒有軟骨環(huán)支持，氣管導(dǎo)管氣囊充氣壓迫氣管后壁，從而壓迫食管，使食管起始部管腔縮小，開口處位置發(fā)生變化［2］，導(dǎo)致胃管進(jìn)入食管時(shí)阻力增加，胃管卷曲或頭部返折。

3.1.2 失去吞咽功能

在沒有吞咽的情況下，食管是不開放的，也基本上不存在蠕動(dòng)，因而沒有主動(dòng)地引導(dǎo)胃管進(jìn)入食道的能力。在氣管插管條件下，患者接受人工控制呼吸或輔助呼吸，為了抑制氣管的嗆咳反應(yīng)和對(duì)人工呼吸的拮抗，基本上都處于全身麻醉藥物、肌松劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物的控制之下，抑制了吞咽功能；本身缺乏嗆咳反應(yīng)的患者（如深昏迷患者）同時(shí)也是失去了吞咽功能。所以氣管插管下的患者，幾乎是不能借助吞咽來協(xié)助置入胃管的。

3.1.3 不能獲得口腔的幫助

很多置入胃管困難的病例，大多可以借助口腔獲得幫助。如伸入食指指引、獲得冷光源照射，甚至于借助喉鏡和插管鉗置入胃管等輔助手段［3－4］。但是由于氣管插管的特殊性，口腔被氣管導(dǎo)管和固定導(dǎo)管的牙墊所占據(jù)，而且不能移動(dòng)，所以失去了這一重要的、最后的輔助途徑。

3.2 經(jīng)鼻外套管法的解剖基礎(chǔ)

經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管，出鼻后孔進(jìn)入咽腔后，導(dǎo)管的去路指向2處:食管或聲門。在臨床實(shí)踐中，不輔以其他措施，一次性不停頓經(jīng)鼻置管，進(jìn)入食道的可能性超過80%。甚至在臨床上也有先插入1支氣管導(dǎo)管進(jìn)入食道封堵，以有利于第2支氣管導(dǎo)管插入氣管的做法［5］。

在已經(jīng)存在氣管插管的情況下，聲門的通道已經(jīng)人為關(guān)閉，唯一的通道就是食管，所以理論上講經(jīng)鼻腔插入第2支氣管導(dǎo)管而使之插入食道是很容易的，而且實(shí)際操作的效果已經(jīng)證明了這種想法的正確性。

3.3 經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管套管法的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 操作簡(jiǎn)單，不需特殊技能，易于推廣

盡管經(jīng)鼻行氣管插管是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)，但是經(jīng)鼻將氣管導(dǎo)管插入食道，卻是很簡(jiǎn)單的操作，尤其是在已經(jīng)存在氣管插管的條件下，發(fā)生誤操作的機(jī)會(huì)基本不存在［1］。該技術(shù)在麻醉醫(yī)師的簡(jiǎn)單培訓(xùn)下，操作者均能掌握該項(xiàng)技術(shù)，順利完成胃管的置入。此技術(shù)不需要特殊的培訓(xùn)，易于掌握和推廣。

3.3.2 成功率及安全性高，對(duì)患者生理體征干擾小

本研究中42例患者經(jīng)鼻腔將氣管導(dǎo)管置入食道的過程均很順利，未發(fā)現(xiàn)HR、血壓、SpO2或心電圖的異常變化。其中有7例患者，操作者在操作過程中自覺有一定阻力，修正頭部位置為嗅花位后，順利插入食管。

3.4 臨床意義

針對(duì)困難性胃管置入的討論已經(jīng)有了諸多的報(bào)道，即是各種體位的改變、調(diào)整器官位置［5］、調(diào)節(jié)氣管內(nèi)容物的方法，甚至于加用韌性內(nèi)芯的方法［4］，在氣管插管狀態(tài)下均難成為解決胃管置入的有效方法。借助冷光源、喉鏡、插管鉗［3］等方法，更是無法在已有氣管插管的患者中應(yīng)用。所以長(zhǎng)期以來，在氣管插管狀態(tài)下放置胃管出現(xiàn)困難時(shí)，大都借助麻醉科醫(yī)師來解決，并且涉及復(fù)雜操作，使氣管插管下放置胃管成為置入胃管困難中的困難點(diǎn)，也是臨床中亟待解決的問題。

據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，為了解決在插入胃管的困難，采用改變病員頭部體位、牽拉器官作相對(duì)移動(dòng)，或放掉卡弗內(nèi)氣體等的操作，這些復(fù)雜步驟具有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或別的原因以致難以普遍推廣以外，臨床麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)都明確提示，在淺麻醉和淺昏迷狀況下任何操作導(dǎo)致氣管導(dǎo)管與氣管壁發(fā)生相對(duì)移位時(shí)，極易誘發(fā)嗆咳、喉驚攣、血壓和心率變化。在臨床實(shí)踐中，為了插入胃管而導(dǎo)致氣管插管的患者發(fā)生循環(huán)和呼吸改變的風(fēng)險(xiǎn)，是難以接受的而且?guī)缀跏遣槐辉试S的。所以在對(duì)氣管插管狀態(tài)下的患者插入胃管時(shí)，操作的簡(jiǎn)單、可行、不影響其他臨床操作是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，這不僅是該操作成功率高低的問題，而且是該操作法會(huì)不會(huì)被臨床醫(yī)師拒絕應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵。

總之，氣管插管狀態(tài)下胃管的置入——經(jīng)鼻外套管法確有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低、成功率高、對(duì)患者干擾小、不影響其他臨床操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床操作中大力推薦。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:908.

［2］柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:123.

［3］宋麗娟.1例昏迷患者在胃鏡引導(dǎo)下插胃管的體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（6）:62.

［4］馮立.1例頜下腫物在可視喉鏡下清醒氣管插管的手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（27）:4326－4327.

［5］吉芳正.氣管插管病人留置胃管的方法及效果評(píng)價(jià)［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39（3）:32－33.