方翼 陳新 廖偉 關(guān)淑芳

臨床對肺部惡性腫瘤患者的主要治療方法為手術(shù)治療，患者的胸壁完整性受到破壞后，正常的肺部組織有不可避免的積壓等，導(dǎo)致其肺部功能受到影響［1］。而手術(shù)中采用氣管插管致呼吸道分泌物增多等不利因素，也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部功能的進一步下降［2］。患者手術(shù)后往往出現(xiàn)肺部功能下降、肺不張等，影響治療。此外，手術(shù)后疼痛也是影響患者肺部功能的恢復(fù)。我院采用肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和中山大學(xué)腫瘤防治中心2009年3月至2011年12月收治的78例低肺功能肺癌患者隨機分為2組。所有患者均經(jīng)過病理證實為惡性肺部腫塊，且手術(shù)均采用肺葉切除手術(shù)和縱膈淋巴結(jié)清掃手術(shù)。對照組39例，其中男24例，女15例;年齡35～79歲，平均年齡(59±7)歲。腫瘤部位:肺部上葉10例，肺部中葉9例，肺部下葉20例。其中合并心血管疾病7例，合并慢性支氣管炎等肺部其他疾病6例。腫瘤分型:鱗癌13例，腺癌26例。根據(jù)TNM腫瘤分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。試驗組39例，其中男25例，女14例;年齡37～79歲，平均年齡(59±8)歲。腫瘤部位:肺部上葉11例，肺部中葉10例，肺部下葉18例。其中合并心血管疾病8例，合并慢性支氣管炎等肺部其他疾病7例。腫瘤分型:鱗癌15例，腺癌24例。根據(jù)TNM腫瘤分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。2組性別比、年齡、腫瘤部位、分期分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組手術(shù)中均采用氣管插管復(fù)合全麻，患者均在手術(shù)前注射阿托品或者東莨菪堿［3］?；颊逿6～7進行硬膜外穿刺置管，使用芬太尼、氟哌利多、異丙酚等進行鎮(zhèn)痛，并誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。酌情為其選擇雙腔或者單腔導(dǎo)管。手術(shù)中異氟醚吸入麻醉，并間斷給予維庫溴銨維持麻醉，控制患者呼吸。對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，為自控硬膜外鎮(zhèn)痛，在器官導(dǎo)管拔除前啟動鎮(zhèn)痛泵，采用羅哌卡因和嗎啡混合物對其進行麻醉。試驗組給予肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛，在患者手術(shù)結(jié)束和關(guān)胸時，為其手術(shù)切口的上下各一個肋間、放置胸管部位的肋間神經(jīng)根進行游離，隨后置于冷凍探頭，儀器采用冷凍手術(shù)治療機。將神經(jīng)根在零下40℃ ～90℃進行90 s冷凍。觀察比較2組手術(shù)前、手術(shù)后1周的肺部功能。對比2組手術(shù)后肺源性并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肺部功能比較 試驗組手術(shù)前最大呼氣流量(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);試驗組手術(shù)后肺部功能(PEF、FEV1、FVC變化)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);試驗組肺部功能更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發(fā)癥比較 試驗組住院期間發(fā)生肺源性并發(fā)癥4例(10.3%)，其中低氧血癥2例、肺部感染1例和二氧化碳潴留1例;對照組發(fā)生肺源性并發(fā)癥13例(33.3%)，包括低氧血癥5例、肺部感染3例和二氧化碳潴留2例及肺不張3例。試驗組明顯低于對照組(χ2=5.84，P ＜0.05)。

3 討論

肺癌患者在手術(shù)中需要進行開胸手術(shù)，其對呼吸和循環(huán)的影響均較大，且手術(shù)后的并發(fā)癥較多，加之患者疼痛造成手術(shù)后呼吸功能較差。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，開胸手術(shù)后第1天，患者的肺功能嚴(yán)重者可以降低到手術(shù)前的35%［4］，直至手術(shù)后第5天才能恢復(fù)，造成低氧血癥等。而患者由于疼痛，不愿意進行深呼吸和咳痰，影響分泌物的排出，導(dǎo)致肺不張和肺部感染等情況出現(xiàn)［5］。

臨床上傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛主要是采用硬膜外麻醉，應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物進行，阿片類雖然可以緩解患者的痛苦，但是其作用時間較短，鎮(zhèn)痛效果不徹底，同時其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，可引起惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應(yīng)，而阿片類藥物進行靜脈注射能夠產(chǎn)生呼吸抑制的效果，因此，目前臨床主要采用硬膜外麻醉進行患者手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療。

表1 2組治療前后肺部功能比較n=39，±s

表1 2組治療前后肺部功能比較n=39，±s

組別 PEF(ml/s)FEV1(ml)FVC(m l)治療前 治療后試驗組治療前 治療后 治療前 治療后61±9 49±10 63±10 47±10 74±10 61±10對照組 60±10 40±11 63±10 40±10 73±11 55±9 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.03 12.55 1.85 11.57 2.31 9.95 P值

神經(jīng)冷凍技術(shù)在臨床操作較為簡單，患者的鎮(zhèn)痛方法持久，從20世紀(jì)70年代開始在臨床鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，其主要是通過低溫對神經(jīng)纖維進行改變，導(dǎo)致神經(jīng)纖維壞死和變性，進而阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠止痛1～3個月，患者的神經(jīng)經(jīng)過3～6個月可以恢復(fù)正常，且不會導(dǎo)致神經(jīng)瘤等出現(xiàn)。

從本次實驗結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，使用肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛方式，患者手術(shù)后疼痛輕，其能夠較好地進行深呼吸和咳嗽，其肺部功能恢復(fù)較好，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

但是，由于肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛有一定的缺陷，影響其廣泛應(yīng)用，首先，此鎮(zhèn)痛方式的疼痛主要用于遠(yuǎn)端神經(jīng)根部，但是患者的神經(jīng)分支疼痛傳導(dǎo)仍存在。其次，鎮(zhèn)痛中對溫度的控制不佳，可能導(dǎo)致神經(jīng)破壞不夠。再者，肋間神經(jīng)由于支配的范圍有限，加之個體差異，會導(dǎo)致治療效果不佳。

綜上所述，對低肺功能肺癌患者手術(shù)后肺部功能的早期恢復(fù)十分重要，其需要醫(yī)生為其選擇合適的治療措施，而肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較為理想，且患者鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。但是，由于其加重了神經(jīng)的損傷，患者在損傷后的修復(fù)中，會有較多外周敏化機制的參與，導(dǎo)致慢性疼痛，醫(yī)生可以聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方式進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1 彭傳亮，牛瑞，孫啟峰，等.呼吸助力器訓(xùn)練聯(lián)合霧化吸人治療對肺癌患者術(shù)后肺功能的影響.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33:697-700.

2 黃翔，楊承祥，梁樺，等.帕瑞昔布鈉用于肺癌手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛及對炎性反應(yīng)和肺功能的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32:1031-1033.

3 何安南，楊剛.老年肺癌患者術(shù)前肺功能檢查與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13:549-552.

4 趙永勝，趙叢雯，秦光明，等.99mTc-MAA肺灌注顯像預(yù)測肺癌患者肺切除術(shù)后殘余肺功能.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29:519-521.

5 Ju H，F(xiàn)eng Y，Yang BX，et al.Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control.European Journal of Pain，2008，12:378-384.

6 GozzoliV，TreggiariMM，Kleger GR，etal.Randomized trial of the effectof antipyresis bymetamizol，propacetamol or external cooling on metabolism，hemodynamics and inflammatory response.Intensive Care Medicine，2004，30:401-407.