劉玉芳 段麗平 牛志坤 高欣 盧艷華 何會(huì)娜 白月芬

隨著我國人口老齡化，肺結(jié)核的發(fā)病高峰向老年人推移，而老年人又是糖尿病的高發(fā)人群。因此肺結(jié)核合并糖尿病近年來呈上升趨勢(shì)［1］。肺結(jié)核與糖尿病均為全身性疾病，兩病并存，使患者的病情更加復(fù)雜。糖代謝紊亂使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核的進(jìn)展又可使糖代謝紊亂。護(hù)理上也不是單純兩種疾病護(hù)理的簡單相加。本文就肺結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009至2011年收治肺結(jié)核合并糖尿病患者80例，全部符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男43例，女37例;年齡61～83歲，平均年齡72歲。按隨機(jī)抽簽的方法將80例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組采用肺結(jié)核和糖尿病常規(guī)護(hù)理方法，觀察組除采用常規(guī)護(hù)理方法外，另加用護(hù)理干預(yù)。2組文化程度、年齡、病情方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 觀察組責(zé)任護(hù)士根據(jù)教育內(nèi)容及活動(dòng)計(jì)劃，定期安排專題講座，患者和家屬共同參與制定肺結(jié)核與糖尿病的健康教育路徑。年老患者聽力、記憶力等功能下降，講座時(shí)間不要太長，應(yīng)重點(diǎn)突出、條理清楚、語速適中。語言要通俗易懂，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。免費(fèi)發(fā)放圖書資料和宣傳手冊(cè)。對(duì)照組按常規(guī)的健康教育方法實(shí)施。通過護(hù)理干預(yù)措施，比較2組患者在配合治療和健康教育知識(shí)達(dá)標(biāo)率方面有無差異。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理:向患者說明積極的生活態(tài)度對(duì)疾病康復(fù)的重要性，向其介紹結(jié)核病的用藥知識(shí)、預(yù)防隔離知識(shí)、糖尿病飲食治療的重要性，使患者能積極配合治療，遵守化療方案，規(guī)律用藥，堅(jiān)持全程化療，讓患者認(rèn)識(shí)到結(jié)核病和糖尿病是可以治愈的慢性病，積極配合治療。

1.3.2 飲食特性及護(hù)理:飲食治療是治療糖尿病的重要部分。首先評(píng)估患者飲食習(xí)慣，根據(jù)體重、活動(dòng)度，計(jì)算每日總熱量。碳水化合物占總熱量50%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量15% ～20%，蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，無腎臟疾病者每日1.2～1.5 g/kg，脂肪占總熱量30%。三餐熱量分配:一般早、中、晚餐的熱量分配依次為 1/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3［2］。食物選擇:提倡食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖制品和動(dòng)物脂肪，少食膽固醇含量高的食物(動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、煎炸的食品、花生、瓜子等堅(jiān)果類食品)。每日飲食中纖維素含量不少于40 g，以延緩食物的消化和吸收。提倡使用綠葉蔬菜、豆類、含糖成分低的水果［3］。囑咐患者一日至少進(jìn)食三餐，且定時(shí)定量。應(yīng)于三次正餐之中增添一部分食品留做加餐，防止低血糖反應(yīng)。

1.3.3 用藥指導(dǎo):患者需要同時(shí)服用抗結(jié)核藥物和降糖藥物，患者必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程治療原則，切忌自行停藥。介紹降糖藥物飯前飯后服用的不同類型，用藥要準(zhǔn)確，藥物劑量不可隨意增減，特別是聯(lián)合用藥時(shí)更要小心謹(jǐn)慎。胰島素治療在餐前0.5 h注射，必須按時(shí)進(jìn)餐，防止發(fā)生低血糖。

1.3.4 用藥觀察及護(hù)理:密切觀察抗癆藥物和降糖藥物之間的相互作用對(duì)患者的影響。抗結(jié)核藥物療程長，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、不可逆轉(zhuǎn)性聽力損害及視力障礙。故用藥前及用藥過程中應(yīng)定期檢查肝功能及聽力情況，同時(shí)要注意觀察患者的食欲、腹脹、耳鳴、耳聾、眩暈及視力情況，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，并與醫(yī)生聯(lián)系修訂治療方案。結(jié)核病患者多消瘦，對(duì)降糖藥物較敏感，而肺結(jié)核合并糖尿病易發(fā)生低血糖及低血糖昏迷，搶救不及時(shí)易死亡。護(hù)士要密切觀察低血糖的表現(xiàn)，特別是加強(qiáng)夜間病房的巡視，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、煩躁不安等，應(yīng)立即給患者口服糖水或進(jìn)食含糖高的食物，并通知醫(yī)生。異煙肼可干擾正常碳水化合物代謝，使血糖波動(dòng);吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸也可使血糖升高;利福平可促進(jìn)肝內(nèi)微粒體酶對(duì)D860的代謝滅活，可使D860降糖作用降低，血糖控制不佳，因此要定期復(fù)查血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化，給予調(diào)整降糖藥物的應(yīng)用?？菇Y(jié)核和降糖藥物易發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。

1.3.5 預(yù)防感染:肺結(jié)核應(yīng)以消毒隔離為主，糖尿病以預(yù)防感染為主。保持環(huán)境安靜，室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，定時(shí)紫外線照射，注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換衣服和床單。對(duì)排菌患者要隔離，保持口腔清潔，用具專用并消毒，碗筷等餐具用后煮沸5 min再洗，痰、排泄物、可焚燒、煮沸或過氧乙酸浸泡1 h棄去，衣被等用品在陽光下暴曬2 h。糖尿病患者皮膚抵抗力低，應(yīng)保持皮膚清潔，尤其要注意足部、口腔、陰部的情潔，勤翻身，避免皮膚抓傷、擦傷和其他傷害，預(yù)防繼發(fā)感染。

1.3.6 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):肺結(jié)核早期中毒癥狀明顯，需要臥床休息，癥狀減輕可參加適度體育鍛煉。餐后食物吸收，血糖即開始增高，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使肌肉中毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，加快肌糖原分解，促進(jìn)肌肉對(duì)糖的攝取和利用，從而使血糖下降，也有利于肺結(jié)核的治療。

1.3.7 出院指導(dǎo):對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者出院指導(dǎo)尤為重要。抗結(jié)核藥物用藥時(shí)間至少半年，有時(shí)長達(dá)一年半，不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的重要原因［4］。指導(dǎo)患者持續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查胸部X線片、痰結(jié)核菌檢查、肝腎功能檢查。戒煙戒酒，合理安排休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，預(yù)防呼吸道感染。向患者交待糖尿病飲食的配制，服用降糖藥物的正確時(shí)間、劑量、次數(shù)，注射胰島素的正確部位及方法，注意事項(xiàng)及低血糖的處理。教會(huì)患者糖尿病足的護(hù)理，告知情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響。對(duì)于低層次的農(nóng)民，出院后給予記錄形式寫明，交待家屬給予協(xié)助。

2 結(jié)果

2.1 2組配合治療情況比較 觀察組患者主動(dòng)配合治療情況好于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組配合治療情況比較 n=40，例(%)

2.2 2組健康教育知識(shí)達(dá)標(biāo)率比較 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，對(duì)2組患者進(jìn)行書面測(cè)試和實(shí)際操作，得分≥80分視為達(dá)標(biāo)。觀察組健康教育知識(shí)達(dá)標(biāo)率72.5%(29/40)，對(duì)照組為57.5%(23/40)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

通過對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，提高了患者的從醫(yī)行為。從醫(yī)行為是指患者就醫(yī)后其行為與臨床遺囑的符合程度，為遵從醫(yī)囑的行為活動(dòng)。肺結(jié)核合并糖尿病患者的從醫(yī)行為包括:戒煙戒酒、合理飲食、按時(shí)服藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、正確使用胰島素、定期復(fù)查、有不適及時(shí)就診等?；颊邔?duì)醫(yī)囑依從性的多少直接影響目前疾病的治療和轉(zhuǎn)歸。通過對(duì)患者進(jìn)行一系列的健康教育，可提高患者的從醫(yī)行為，增強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核和糖尿病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，減少肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率。使血糖控制在正常范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

改變患者不良的行為生活方式。肺結(jié)核合并糖尿病除與身體抵抗力、環(huán)境因素、遺傳因素有關(guān)外，更和不良的行為生活方式有關(guān)，人們對(duì)如何通過非藥物治療的方法認(rèn)識(shí)不足。通過健康指導(dǎo)，使患者明確此病的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者戒煙戒酒、加強(qiáng)營養(yǎng)、提高機(jī)體抵抗力、低糖低脂高纖維素飲食、合理控制飲食、定時(shí)定量等護(hù)理干預(yù)措施，鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)實(shí)施干預(yù)計(jì)劃的各個(gè)環(huán)節(jié)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，通過改變不良的行為生活方式，有效維持血糖穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高肺結(jié)核合并糖尿病患者的生存質(zhì)量。

提高肺結(jié)核合并糖尿患者的服藥依從性，提高治愈率。從分析依從性差的原因著手，有針對(duì)性的開展健康教育。由于肺結(jié)核、糖尿病都是慢性病，需要長期服藥，有的患者一旦自我感覺稍有好轉(zhuǎn)，就自行減量或停藥，造成結(jié)核復(fù)發(fā)、血糖升高，病情加重，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，通過對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)知識(shí)宣教，患者能夠按時(shí)規(guī)律服藥，樹立正確的健康信念，促進(jìn)肺結(jié)核、糖尿病的有效控制。

1 馮正義主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001.231.

2 吳詠梅.糖尿病合并肺結(jié)核62例的護(hù)理.中國臨床保健雜志，2007，10:422-423.

3 朱碧華，陳雪萍，孫曙青.建立社區(qū)高血壓病友俱樂部實(shí)施對(duì)高血壓病的護(hù)理干預(yù).護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19:314-315.

4 王新宏，李鳳娟.健康教育對(duì)肺結(jié)核患者依從性影響的臨床調(diào)查.中國健康教育，2007，36:356.