方業(yè)鋼

患者，男，49歲，因“惡心、食欲不振、腹部不適、腹脹十余日”入院。患者7年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝，DNA陽性，肝功能異常，曾住院治療。血常規(guī):WBC 2.68×109/L，RBC 2.52×1012/L，PLT 40.6×109/L，HB 79 g/L。肝功能Child分級B級。超聲所見:肝臟內(nèi)光點(diǎn)增粗，呈條索樣改變，包膜完整;肝內(nèi)管系紋理欠清晰，門脈主干內(nèi)徑增寬(1.46 cm)，流速30.1 cm/s(圖1);肝動脈內(nèi)徑0.20 cm，血流頻譜減弱，峰值流速減低約35 cm/s(圖2);肝內(nèi)未見占位性病變。膽囊7.2 cm×2.8 cm，壁厚0.45 cm，毛糙。脾重度增大(肋間厚7.4 cm)，脾靜脈內(nèi)徑1.5 cm，迂曲(圖3);脾動脈增粗，內(nèi)徑0.67 cm，收縮期峰值流速 276.8 cm/s，舒張期流速 127.4 cm/s，RI:0.54(圖 4、5)。下腹腔可見游離性不規(guī)則無回聲，最深處約4.2 cm。超聲診斷:1、肝硬化，脾大，門脈高壓;2、腹水;3、脾動脈盜血綜合征。

患者行脾切除術(shù)后7個月彩色多普勒復(fù)查，顯示門靜脈內(nèi)徑1.25 cm，血流速度14.6 cm/s(圖6)，肝動脈血流明顯增快，頻譜清晰，流速74.5 cm/s(圖7)。血常規(guī)及肝功能明顯改善，脾功能亢進(jìn)得以糾正。

圖1 門靜脈增寬，流速約30.1 cm/s

圖2 肝動脈峰值流速減低，頻譜減弱，RI:0.82

圖3 脾重度腫大，肋間厚7.4 cm

圖4 脾動脈內(nèi)徑增大約0.67 cm

圖5 粗大的脾動脈血流呈現(xiàn)高速低阻型

圖6 術(shù)后門脈流速減緩

圖7 術(shù)后肝動脈血流頻譜(流速明顯增快，頻譜增強(qiáng)，RI:0.75)

討論 脾動脈盜血綜合征(splenic arterial steal syndrome，SASS)的概念，最先由德國Langer于1990年提出，國內(nèi)則由劉全達(dá)于2003年最先報(bào)道，多見于肝移植后并發(fā)的SASS患者。肝硬化性SASS的概念，目前文獻(xiàn)少有提及，更少有文獻(xiàn)證實(shí)。

SASS是失代償期肝硬化的主要并發(fā)癥之一［1］。其本質(zhì)是粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”腹主動脈血流，引起肝動脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞損害［2］。

在肝硬化合并重度脾大的情況下脾實(shí)質(zhì)內(nèi)動靜脈交通支開放，形成脾動靜脈瘺，脾動脈血流量明顯增加，呈現(xiàn)高流低阻的動脈多普勒脈沖頻譜，“盜取”腹主動脈大部分血流。另外肝臟接受門靜脈與肝靜脈的雙重供血，正常肝臟門靜脈供血占75% ～80%，肝動脈供血占20% ～25%，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流量則減少，本例患者門靜脈增粗、流速增快，使門靜脈的血流量明顯增加，達(dá)到1 890 ml/min，進(jìn)一步導(dǎo)致肝動脈血流量減少。而肝硬化患者長期的肝內(nèi)高血管阻力、內(nèi)臟高血流動力學(xué)和脾內(nèi)血管相對低阻力等病理改變，繼發(fā)了脾臟腫大、脾動脈增粗、脾功能亢進(jìn)癥(脾亢)等SASS的異常特征和表現(xiàn)［3，4］。

動態(tài)彩色多譜勒血流成像(CDFI)檢查可及時獲悉肝臟血流動力學(xué)信息，當(dāng)CDFI提示存在明顯脾臟腫大、脾動脈粗大、高門脈流速(門靜脈流速大于25cm/s或大于1 000 ml/min)、肝動脈提示血流頻譜偏弱(小于35cm/s)和高阻力肝動脈波形(通常肝動脈RI＞0.8)時，則高度懷疑SASS［5］。彩色多普勒以其實(shí)時、無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)及床邊、術(shù)中檢查等優(yōu)點(diǎn)可普遍用于常規(guī)檢查，它可以隨時觀測血流變化，檢測流速、流向，在該方面優(yōu)于CT及MRI。Doppler監(jiān)測肝動脈并發(fā)癥的敏感性為91%，特異性可達(dá)99%［6］。彩色多普勒超聲動態(tài)檢查對肝炎后肝硬化SASS較為敏感，可作為無創(chuàng)性檢查手段，對于病例的篩選起到不可替代的作用。肝硬化性SASS和基礎(chǔ)肝損害相互交織，臨床表現(xiàn)無特異性，這是目前未被臨床認(rèn)識的主要原因。SASS概念的提出，為失代償期肝硬化患者提供了一個新的治療靶點(diǎn)，即糾正SASS來獲得部分改善肝功的目的。而Doppler技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得SASS的檢出率明顯提高。SASS一旦確診應(yīng)及早治療，可選擇脾臟切除、脾動脈結(jié)扎和脾動脈鋼圈栓塞，糾正SASS也可改善失代償肝硬化的肝功能，作為等待肝移植的架橋性治療措施［3-5］。本例患者即是采用動態(tài)CDFI診察技術(shù)，通過檢測門靜脈、肝動脈及脾動脈血流速度及頻譜的變化，確診為SASS，為臨床及早治療提供了重要幫助。

1 劉全達(dá)，宋揚(yáng)，喬海泉，脾動脈盜血綜合征—被忽視的概念.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20:1-2.

2 Sanyal R，Shah SN.Role of imaging in the management of splenic artery steal syndrome.Ultrasound Med，2009，28:471-477.

3 劉全達(dá)，宋揚(yáng)，周寧新，等.脾動脈盜血綜合征:一個被忽視的肝病治療靶點(diǎn).臨床肝膽病雜志，2011，27:241-244.

4 劉全達(dá)，周寧新，王茂強(qiáng)，等.肝臟移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征的診治.消化外科，2004，3:232-234.

5 劉全達(dá)，周寧新.重視肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的防治.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13:封 2-2.

6 Geissler I，Lamesch P，Witzigmann H，et al.Spleno hepatic arterial steal syndrome in liver transplantation:clinical features and management.Transpl Int，2002，15:139-141.