朱培一，張 琳，汪紅兵

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京 100010)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床上最常見的一種功能性胃腸病，病因包括胃腸動力障礙、內(nèi)臟感覺異常、幽門螺桿菌感染、精神心理因素、胃腸激素等。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將FD分為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹疼痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)。上腹疼痛綜合征西醫(yī)治療目的主要是緩解臨床癥狀，使用抑酸藥是目前主要的方法之一，包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2-RA)，有一定的療效［1］，但長期療效并不理想且有一定的副作用。中醫(yī)藥關(guān)于上腹疼痛綜合征型功能性消化不良的認(rèn)識有悠久的歷史，一般歸于“胃脘痛”范疇［2］。李乾構(gòu)教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病的病機以脾虛氣滯為根本，強調(diào)脾的功能在于運化，制定了健脾理氣的治療大法。本文旨在討論健脾理氣湯加減治療上腹疼痛綜合征的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例選擇

120例入組患者均為2009年3月～2011年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科門診就診患者，所有入組患者均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合為排除標(biāo)準(zhǔn)。

2 診療標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際羅馬委員會羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［3］。功能性消化不良(FD)診斷標(biāo)準(zhǔn):功能性消化不良必須包括以下1條或多條:a.餐后飽脹不適;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感;并在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上沒有可以解釋上述癥狀的功能性疾病。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能性消化不良(FD)亞型診斷包括餐后不適綜合征(PDS)和上腹疼痛綜合征(EPS)。

上腹痛綜合征(EPS)的診斷標(biāo)準(zhǔn):必須包括以下所有條件:① 中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次;② 間斷性疼痛;③ 不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部;④ 排便或排氣后不能緩解;⑤不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

FD脾虛氣滯證參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布的《消化不良中醫(yī)診療共識意見》制定［4］。主癥:①胃脘痞悶或脹痛;②食少納呆。次癥:①納少泛惡;②噯氣呃逆;③疲乏無力;④舌淡、苔薄白;⑤脈細(xì)弦。證候確定:凡具備主癥加次癥2項即可診斷為FD脾虛氣滯證。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合功能性消化不良上腹痛綜合征(EPS)的診斷標(biāo)準(zhǔn);② 符合FD脾虛氣滯證辨證標(biāo)準(zhǔn)和兼夾其他證型的脾虛氣滯證;③ 年齡18歲～65周歲，性別不限;④ 上腹痛綜合征的主要癥狀至少有1項嚴(yán)重程度評分≥2分;⑤ 簽署知情同意書。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以胃食管反流病、腸易激綜合征或功能性燒心為第一診斷的重疊癥者;② ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，Cr＞正常值上限;③ 既往有消化性潰瘍和腹部手術(shù)史患者(闌尾切除術(shù)和疝修補術(shù)除外);④ 合并有梗阻性膽道疾病、未控制的高血壓、心腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤ 合并有嚴(yán)重神經(jīng)、精神心理因素者;⑥ 妊娠及哺乳期婦女;⑦近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

3 方法

3.1 設(shè)計方法

隨機、陽性藥平行對照研究，優(yōu)效性設(shè)計。

3.2 樣本量

本試驗樣本量計算方法根據(jù)“優(yōu)效性臨床試驗”要求推算，試驗組和對照組按1∶1對照原則，脫落率設(shè)計為10%，本試驗為優(yōu)效性試驗(α=0.05，β=0.2)，計算最后每組60例共120例。

3.3 隨機分組方法

病例分組采用隨機數(shù)字表法，用密封不透光的信封進行隨機隱藏，按照1∶1比例，將納入病例隨機分為中藥治療組與西藥對照組，每組60人。合格的受試對象同意進入試驗時信封才能被打開，受試對象才能接受相應(yīng)的處理措施。

4 方案

4.1 治療組

方用健脾理氣湯加減:黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓 15g，炙甘草 10g，枳實 10g，砂仁(后下)6g，木香10g，陳皮10g，元胡10g。兩脅脹滿者加柴胡10g、白芍10g，喜暖畏寒、手足不溫者加桂枝10g、干姜10g，舌苔黃厚膩、口干口苦者加菖蒲10g、茵陳15g，舌苔黃、嘈雜泛酸者加黃連3g、吳茱萸3g，刺痛不移、舌有瘀斑或舌底脈絡(luò)迂曲者加當(dāng)歸10g、三七粉3g(沖服)。煎服方法:我院中藥煎藥室統(tǒng)一代煎，每副藥煎200ml×2袋，早晚飯后1h溫服。

4.2 對照組

奧美拉唑(批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字 H19991118)10mg，每日早餐前服用。

4.3 治療療程

2組全部用藥均為4周，在治療結(jié)束后第1個月進行隨訪。

5 指標(biāo)

5.1 癥狀學(xué)評價指標(biāo)

治療前后癥狀:餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等功能性消化不良的主要癥狀。評分標(biāo)準(zhǔn)［5］:按癥狀輕重分為 4級:0分:無癥狀;1分:偶有癥狀但不明顯，患者需在提示下才意識到癥狀存在，不影響日常生活;2分:癥狀較為常見，輕度影響日常工作和生活;3分:癥狀嚴(yán)重且頻繁出現(xiàn)，影響工作和生活。

5.2 中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療痞滿的臨床研究指導(dǎo)原則”制定中醫(yī)癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)［6］，分別對胃脘疼痛、胃脘或脘腹脹滿、噯氣反酸、呃逆、疲乏無力、飲食減少等癥狀按無、輕、中、重分別記 0、1、2、3分，將以上各中醫(yī)證候單項癥狀積分相加之和為證候總積分。

5.3 生活質(zhì)量評價

采用《SF-36生活質(zhì)量量表》評價生活質(zhì)量。

6 評價標(biāo)準(zhǔn)

6.1 總體癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)［7］

主要癥狀總體療效評定標(biāo)準(zhǔn)［8］:按改善百分率=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%，計算癥狀總體改善百分率。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率＜80%為進步，癥狀改善百分率＜50%為無效，癥狀改善百分率負(fù)值時為惡化。痊愈、顯效和進步病例數(shù)計算總有效率。

6.2 總體證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分 ×100%。(1)臨床控制:主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%;(2)顯效:主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%;(3)有效:主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù) ＜70%;(4)無效:主要癥狀、體征無明顯改善甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

6.3 生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用SF-36健康調(diào)查量表。量表由總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、身體疼痛、活力、精神健康8個維度組成，每一維度得分通過轉(zhuǎn)換使其值在0～100范圍內(nèi)，得分越高生活質(zhì)量越高。

7 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。2組對比分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合的用非參數(shù)檢驗。

8 病例脫落情況

對照組在治療過程中共有3例病例脫落，其中2例由于服藥2周缺乏療效而退出試驗;1例服藥2周后無法取得聯(lián)系，原因不明。最終將試驗組60例、對照組57例病例納入分析。

9 療效評價

9.1 單項癥狀療效評價

表3顯示，2組患者的主要癥狀為上腹痛、餐后飽脹不適和上腹燒灼感，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05～0.01);中藥組早飽癥狀治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，西藥組治療后積分下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表1顯示，上腹痛和餐后飽脹不適2組間治療后積分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪后2組比較，中藥組上腹疼痛癥狀積分、餐后飽脹不適癥狀積分有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，中藥組優(yōu)于對照組。

表1 2組單項癥狀治療前后及隨訪積分比較 (±s)

表1 2組單項癥狀治療前后及隨訪積分比較 (±s)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與西藥組治療后比較:#P＜0.05，##P＜0.01;與西藥組治療后4周隨訪比較:△P＜0.05，△△P＜0.01

癥1.72±1.61 2.54±1.41 2.13±0.77 2.31±0.59西藥組 n=57治療前 治療后 隨訪 治療前 治療后 隨訪上 腹 痛 2.31±1.63 1.22±0.83＊＊# 1.19±0.61＊＊△ 2.27±1.70 1.51±0.98* 1.54±0.88*上腹部燒灼感 1.93±0.91 1.60±1.44* 1.53±1.27 2.07±0.94 1.77±0.97* 1.83±0.77*餐后飽脹不適 2.23±0.54 1.22±0.81＊＊# 1.19±0.53＊＊△ 2.30±0.65 1.93±0.88* 1.98±0.69早飽 2.62±1.45 1.73±1.74*狀中藥組n=60

9.2 總體癥狀療效評價

表2顯示，2組患者療效比較，中藥組總有效率90.0%，西藥組70.2%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

表2 2組總體癥狀療效評價

9.3 中醫(yī)證候積分評價

表3顯示，2組治療后中醫(yī)證候積分改善都有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);治療后證候積分2組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。1個月后隨訪，2組中醫(yī)證候積分和治療前都有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且2組間比較也有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后及隨訪的中醫(yī)證候積分比較

9.4 總體證候療效評價

表4顯示，2組患者療效比較中藥組總有效率93.3%，西藥組80.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表4 2組總體證候療效評價

9.5 生活質(zhì)量療效評價

表5顯示，生活質(zhì)量無論中藥組還是西藥組，治療前后評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05～0.01)。2組間治療前后評分差值比較，在社會功能、身體疼痛和精神健康方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

10 結(jié)論

本臨床研究通過對健脾理氣湯辨證治療上腹疼痛綜合征患者臨床療效的觀察，可以得出以下結(jié)論:(1)在單項癥狀積分改善方面，健脾理氣湯組能改善上腹部燒灼感和早飽(P＜0.05)，對上腹痛和餐后飽脹不適有顯著效果(P＜0.01)。且健脾理氣湯組在緩解上腹痛和餐后飽脹不適癥狀上優(yōu)于奧美拉唑組(P＜0.05);1個月后隨訪，健脾理氣湯組對上腹痛和餐后飽脹不適有顯著效果(P＜0.01)，且優(yōu)于奧美拉唑組(P＜0.05);(2)在總體癥狀評價方面，治療組60例中，臨床治愈17例，顯效20例，有效17例，總有效率90%。對照組57例中，臨床治愈10例，顯效18例，有效12例，總有效率70.2%，治療組總體療效優(yōu)于對照組(P＜0.01);(3)在中醫(yī)證候總體積分評價方面，2組治療后中醫(yī)證候積分改善明顯(P＜0.01)，健脾理氣湯組優(yōu)于奧美拉唑組(P＜0.05);隨訪1個月，健脾理氣湯組明顯優(yōu)于奧美拉唑組(P＜0.01);(4)總體證候療效評價方面，治療組60例中，臨床控制19例，顯效22例，有效15例，無效4例，總有效率93.3%;對照組57例中，臨床控制12例，顯效19例，有效15例，無效11例，總有效率80.7%。治療組總體療效優(yōu)于對照組(P＜0.05);(5)生活質(zhì)量評價方面，2組治療后，8個維度的生活質(zhì)量都有改善(P＜0.05)，中藥組生理功能、社會功能、身體疼痛、精神健康方面有明顯改善(P＜0.01)，且在社會功能、身體疼痛、精神健康方面優(yōu)于西藥組(P＜0.05)。

表5 2組病例生活質(zhì)量改善情況的比較(±s)

表5 2組病例生活質(zhì)量改善情況的比較(±s)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05，＊＊P＜0.0 1;與對照組治后比較:#P＜0.05，##P＜0.01

SF-36 組 別 例數(shù) 治療前 治療后總體健康(GH)中藥組 60 57.01±16.63 69.45±13.25*西藥組 57 56.14±19.98 64.80±14.40*生理功能(PF)中藥組 60 56.02±15.64 70.11±12.25＊＊西藥組 57 56.25±19.52 64.34±13.56*生理職能(RP)中藥組 60 67.26±12.89 72.40±10.12*西藥組 57 71.12±11.22 73.02± 8.46*情感職能(RE)中藥組 60 53.23±13.97 69.21±10.88*西藥組 57 55.17±14.96 64.02±11.33*社會功能(FS)中藥組 60 44.14±20.25 67.05±16.06＊＊#西藥組 57 44.58±20.00 60.31±13.71*身體疼痛(BP)中藥組 60 64.35±16.85 73.84±12.16＊＊#西藥組 57 61.66±17.47 75.29±11.10*活 力 (VT)中藥組 60 70.08±14.70 77.61±9.64*西藥組 57 67.27±16.79 76.56± 6.24*精神健康(MH)中藥組 60 64.27±14.18 79.93±10.82＊＊#西藥組 57 62.19±18.11 72.03±13.60*

綜上數(shù)據(jù)表明，健脾理氣湯在改善功能性消化不良的主要癥狀上腹部燒灼感、早飽、上腹痛和餐后飽脹不適方面有一定療效，同時可以明顯改善功能性消化不良患者的臨床證候和生活質(zhì)量。因此，健脾理氣法是治療功能性消化不良，尤其是上腹疼痛綜合征的良好方法，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用研究。

11 討論

李乾構(gòu)教授在長期的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出脾虛氣滯是胃痛的根本病機。他認(rèn)為胃痛臨床表現(xiàn)除胃痛外，多兼有食欲不振、胃部脹滿或不適、大便異常、體乏無力等癥狀，辨證屬脾虛氣滯，且這一特點貫穿到整個胃病的始終，可謂是胃痛的核心證候。其他證候臨床多伴隨核心證候出現(xiàn)，稱為兼夾證候或次證候。這是由脾屬臟易虛、胃屬腹易滯的脾胃生理病理特點決定的。我們提出對上腹疼痛綜合征的辨證論治要抓核心證候——脾虛氣滯證，以健脾理氣湯為基礎(chǔ)方隨兼證加減治療。

另一方面，以往功能性消化不良的中醫(yī)臨床研究，根據(jù)癥狀不同將其分別命名為“胃痛”或“胃痞”，沒有進一步討論兩者的內(nèi)在聯(lián)系和區(qū)別，無法體現(xiàn)疾病特點和用藥差異。我們認(rèn)為，脾胃位于中焦，是調(diào)節(jié)人體氣機運行的樞紐。餐后不適綜合征(胃痞)多影響到人體的氣機層面，尤其是中焦氣機痞塞不通造成升降失調(diào)。無論其本虛，還是兼夾痰濁、濕熱、食積，其著眼點還在氣分。而上腹疼痛綜合征多因氣血凝滯不通所致。胃為多氣多血之腑，胃痛初起多在氣，氣機不通，不能行血，血絡(luò)拘急所致。表現(xiàn)為胃痛且脹，以脹為主，痛無定處，竄走胸脅，時作時止，聚散無形。久病入血，臨床表現(xiàn)為胃痛持久而夜甚，痛如針刺刀割，痛有定處，固定不移，舌質(zhì)紫暗或舌底靜脈迂曲。所以治療上腹疼痛綜合征不僅要調(diào)理氣分，還要調(diào)理血分。即使在沒有出現(xiàn)明顯的舌體瘀斑、舌底靜脈迂曲、脈澀等瘀血征象之前，就應(yīng)考慮存在局部血絡(luò)不通，而氣血雙調(diào)加用元胡、香附、莪術(shù)等。調(diào)理血分時，可以在辨證治療處方中加1～2味調(diào)理血分的藥物如丹參、當(dāng)歸、芍藥、三七等。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，以加減四君子湯為代表的健脾理氣中藥對于上腹疼痛綜合征的干預(yù)環(huán)節(jié)，不僅在抑酸方面有作用，更重要的在于調(diào)節(jié)運動功能和改善內(nèi)臟敏感性［9，10］。同時，中藥對于生活質(zhì)量的提高，體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本的三因治宜理論和重視七情的治療理念，更符合FD作為心身疾病的治療需求［11］。

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