嚴(yán)順新，仲召文，孫陽

（江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院普外科，江蘇宿遷223600）

右上腹瘢痕粘連下左上腹兩新入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的改進(jìn)策略

嚴(yán)順新，仲召文，孫陽

（江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院普外科，江蘇宿遷223600）

目的右中上腹腹膜炎、大切口手術(shù)及放療后，腹腔鏡下見右上腹廣泛瘢痕粘連，在解離粘連、建立膽囊切除空間失敗后，改從左上腹入路膽囊切除術(shù)，依具體情況，探討建立器械通道和操作空間的可能性和實用性。方法自2001年5月-2015年5月有13例患者（有右上腹腹膜炎、大切口手術(shù)、放療史）例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），術(shù)中發(fā)現(xiàn)右上腹廣泛粘連，常規(guī)LC失敗后，改從左上腹肝下臟面入路和肝鐮狀韌帶入路建立手術(shù)器械通道，并沿肝臟臟面從上向下、從內(nèi)向外解剖而建立膽囊切除空間，施行LC術(shù)。結(jié)果手術(shù)時間為70～155m in，平均117m in。13例有右上腹瘢痕粘連的病例，近創(chuàng)傷處粘連重遠(yuǎn)創(chuàng)則輕，經(jīng)左上腹兩條入路巧妙避開難以分離的瘢痕粘連面，均成功進(jìn)行探查及切除術(shù)，建立器械通道及切除空間順利，除手術(shù)時間較長外，無胃腸、膽管損傷。結(jié)論與距離呈負(fù)相關(guān)是后天性右上腹瘢痕粘連的特點，改從左上腹肝下臟面入路和肝鐮狀韌帶入路，可避開瘢痕粘連輕松建立膽囊LC手術(shù)通道；再沿肝下及于膽囊周圍由上向下和內(nèi)側(cè)向外建立膽囊切除空間，兩條路徑LC為切實可行的手術(shù)路徑。

右上腹瘢痕粘連；左上腹兩新入路；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；器械通道；操作空間；策略

有右中上腹手術(shù)史、上腹部腹膜炎病史及放療史者，右上腹瘢痕粘連是此類腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）常規(guī)路徑上的攔路虎；自2001年5月-2015年5月，本手術(shù)組成功另劈蹊徑，13例右上腹瘢痕粘連者需行LC，改從左上腹建立手術(shù)通道和膽囊切除空間，分別從肝下臟面進(jìn)入和切開肝鐮狀韌帶兩條路徑進(jìn)入右膈、肝下，避開瘢痕粘連嚴(yán)重的區(qū)域，粘連分離順利，膽囊解剖清楚，未出現(xiàn)副損傷?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例13例，男5例，女8例，年齡27～76歲。8例為右側(cè)腹直肌切口手術(shù)患者，3例為肝肋緣下切口，2例為上腹部正中切口，其中1例腹部有3個大切口。具體病例：胃潰瘍、十二指腸潰瘍及小腸穿孔（傷寒）致手術(shù)各3例，右半結(jié)腸占位性病變手術(shù)4例（行右半結(jié)腸切除術(shù)），右腎破裂手術(shù)2例，肝破裂手術(shù)2例，肝右葉良惡性腫瘤行右葉切除術(shù)各1例。第1次手術(shù)后至膽囊手術(shù)間隔5～36年，術(shù)后2例各有一次輕度粘連性腸梗阻癥狀，經(jīng)保守治療很快好轉(zhuǎn)。13例患者中，膽囊結(jié)石合并膽囊炎者8例，膽囊息肉3例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)置胃管減壓和腸道準(zhǔn)備，合并膽管炎致輕度肝酶異常需經(jīng)膽囊管行膽管造影術(shù)。

1.2手術(shù)方法

10例為氣管插管全麻，3例為硬麻外麻醉；體位：頭高足低差、左傾斜在10～15°左右。

1.2.1常規(guī)操作所有病例均常規(guī)臍窩上緣作10mm切口，11例氣腹成功，2例改從鎖骨中線左上腹肋緣下進(jìn)行氣腹。導(dǎo)入腹腔鏡后，先探查發(fā)現(xiàn)右上腹瘢痕粘連、分離較為困難；遂改變常規(guī)入路，改從左上腹置入操作器械或腹腔鏡，8例作左上腹兩切口，分別為10和5 mm Trocar，5例在左上腹、劍突下及膽囊點置入10、10和5mm 3個Trocar，配相應(yīng)操作器械。兩術(shù)者均在患者左側(cè)者有7例，左右分列者6例；顯示器放置在患者右肩上外，對術(shù)者雖有20～30°視像改變，但因角度改變小對術(shù)者幾乎無影響。

1.2.2左上腹肝下臟面路徑LC腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)右上腹大網(wǎng)膜、胃、橫結(jié)腸等與前腹壁呈大片瘢痕狀粘連，但從左側(cè)探查肝下臟面與大網(wǎng)膜、胃粘連少，遂從左上腹肋緣下鎖骨中心處置一10mm Trocar，腹腔鏡鏡頭右斜30～60°，近肝處對腹壁粘連由左向右進(jìn)行分離，通道前后約10 cm、上下約6 cm；在幽門處采用半毫米級分離，并不斷通過提拉牽放了解膽囊、橫結(jié)腸或空回腸的真實邊界，亦有時發(fā)現(xiàn)膽囊底體左側(cè)后，即切開膽囊漿膜進(jìn)入膽囊床，并向上向下拓寬，并向膽囊管方向、探查膽囊動脈、肝總管及膽總管、膽囊管，解剖完成后斷離膽囊。

1.2.3左上腹肝鐮狀韌帶路徑LC腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃、橫結(jié)腸與肝臟臟面及肝鐮狀韌帶大范圍粘連，分離有較大風(fēng)險，改距肝上2～3 cm平行切開肝鐮狀韌帶約12 cm，探查見膈下肝膈面輕度或無粘連，但肝臟臟面及膽囊與大網(wǎng)膜、胃十二指腸、橫結(jié)腸卻瘢痕粘連，膽囊底隱約可見；先于膽囊底左側(cè)緊貼肝下進(jìn)行半毫米級行粘連解離，長約5～7 cm，后在提起膽囊底體后，將膽囊底右側(cè)分離3～5 cm，反復(fù)提拉膽囊和探摸肝臟臟面組織以期了解邊緣，而后從膽囊底向下進(jìn)行膽囊臟面的分離，因暴露需要，在膽囊點置入5mm Trocar及相應(yīng)器械協(xié)助暴露擴(kuò)大空間以利膽囊粘連的解離。此過程為自上而下、由左及右向膽囊三角分離，在Calot三角解剖清楚后斷離膽囊。術(shù)中因需要適時進(jìn)行腹前壁粘連、肝臟臟面膽囊底左側(cè)的解離以建立更好的空間。術(shù)中因粘連分離創(chuàng)面較大，均在膽囊窩附近留置引流管一根。

2　結(jié)果

有右中上腹手術(shù)史、上腹部腹膜炎病史及放療史者，在右上腹瘢痕粘連下，繞過右中上腹區(qū)域，經(jīng)左上腹入路，通過肝下臟面和切開肝鐮狀韌帶入路后，成功建立器械通道；適當(dāng)分離膽囊周圍左右3～4 cm、上下10～12 cm，可建立（6～8 cm）×（10～12 cm）作為膽囊切除空間。此兩條入路效果明顯，典型病例見圖1和2。

此手術(shù)方式避開分離困難的瘢痕粘連區(qū)，解決了器械通道上的粘連；當(dāng)膽囊顯現(xiàn)后，僅需比膽囊稍大的空間即可完成膽囊切除。術(shù)中本組采取了最好的手術(shù)視野，解離效果在手術(shù)中視覺最舒服、最清晰的解剖區(qū)域，見圖3，必要時從膽囊底、體部切開膽囊，將器械從膽囊內(nèi)探摸，可助分清膽囊外側(cè)邊界，見圖4。術(shù)中出血10～50ml，手術(shù)時間70～155min，平均117min，未見胃、十二指腸、橫結(jié)腸和空回腸損傷，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后1～2 d恢復(fù)床下活動及飲食，術(shù)后2～4 d拔除引流管，5～8 d出院。

圖1　左上腹肝下臟面路徑LC

圖2　左上腹肝鐮狀韌帶路徑LC

圖3　較好的解剖區(qū)域

圖4　分離距離判斷

3　討論

3.1器械通道、目標(biāo)器官操作空間在腹腔鏡中的“重視”

傳統(tǒng)深部手術(shù)中，因切口較大、手術(shù)途徑較長，器械及術(shù)者手、前臂進(jìn)入，器械通道相對隱蔽而被忽略；腹腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)［1］及后腹膜腎、輸尿管手術(shù)中［2］，因需建立器械通道、目標(biāo)器官操作空間，通過有創(chuàng)形式建立了手術(shù)空間，使長條型器械有了合適的通道，并通過此通道抵近目標(biāo)器官進(jìn)行手術(shù)，故原先被忽視的器械通道相對被“重視”起來；2003年王存川等在《中國內(nèi)鏡雜志》上發(fā)表第2篇腔鏡甲狀腺切除術(shù)中首先闡述了手術(shù)通道和目標(biāo)器官提法［1］。

有右中上腹手術(shù)史、上腹部腹膜炎病史及放療史者，右上腹瘢痕粘連容易發(fā)生［3］。若在經(jīng)典路徑下行LC，則需對右上腹瘢痕粘連區(qū)進(jìn)行解離，是一項十分艱苦而又危險重重的操作；因為解剖不清，分離創(chuàng)面大，一旦損傷腸管、胃十二指腸和膽管等，其修復(fù)難度和可能發(fā)生的并發(fā)癥將遠(yuǎn)超原計劃手術(shù)［4］，探索新方法、新路徑才能解決右上腹瘢痕粘連下LC。

3.2后天性粘連程度與距離呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

自2001年起，本團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，盡管原有創(chuàng)傷導(dǎo)致了右上腹瘢痕粘連，但遠(yuǎn)離創(chuàng)傷的腹部其他區(qū)域卻為索帶粘連、膜性粘連或無粘連，粘連程度與距離呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即其他區(qū)域的粘連是可輕松解離的［5］?；诖税l(fā)現(xiàn)，試行切開肝鐮狀韌帶10 cm后，發(fā)現(xiàn)膈下肝上亦為輕度以下的粘連，肝臟邊緣清晰，隱約見膽囊底部，于劍突下作置入10mm Trocar，先從膽囊左側(cè)再膽囊臟面，繼而膽囊右側(cè)，最后膽囊管，此為左上腹LC第1條路徑。隨著此類手術(shù)的多次開展，發(fā)現(xiàn)部分右上腹瘢痕粘連者，肝下臟面、肝圓韌帶與胃、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和空回腸卻不是瘢痕粘連，而是以膜性粘連為主的可輕松分離的粘連，即從肝下從左向右進(jìn)行分離可達(dá)膽囊，并對1例曾有5次手術(shù)史的老年患者成功進(jìn)行LC術(shù)，此為第2條路徑。

由于避開了右上腹瘢痕粘連，從左上腹進(jìn)入膽囊區(qū)域為輕度以下粘連時，通過左上腹建立LC器械通道構(gòu)想得以建立；隨后又在膽囊區(qū)域進(jìn)行小范圍的粘連解離，再建立目標(biāo)器官手術(shù)空間并順利實現(xiàn)。左上腹通過肝鐮狀韌帶和肝下臟面兩條通道行LC術(shù)，但因解離方式和手術(shù)分離要點各有側(cè)重，肝下臟面路徑中，可從左側(cè)解剖出膽囊床，同時注意保護(hù)其下方的肝總管、膽總管及十二指腸；而肝鐮狀韌帶入路和經(jīng)典LC術(shù)大致相同，不同之處解離粘連的方式不同，故為兩條完全不同的LC新通道。

3.3如何做到更好、更清楚地解剖膽囊

如何做到更好、更清楚地解剖膽囊，是此類困難型膽囊切除術(shù)的要點：①半毫米級分離，尤其是膽囊、膽囊管周圍，此操作如發(fā)生腸管小損傷破裂，進(jìn)行Ⅰ期縫合修補就可達(dá)到目的，故杜絕大幅度切割分離操作［6］；②反復(fù)提拉膽囊以顯示其與周圍組織的邊界，尤其是橫結(jié)腸的邊界，寧傷膽囊也勿損傷腸管；③從左側(cè)解剖出膽囊床更利于識別膽囊的正確分界，并從上至下、由左及右輕松解剖出Calot三角，因為膽囊床解剖未受到原有損傷的干擾，故此類解離效果是手術(shù)中視覺最舒服、最清晰的解剖區(qū)域；④必要時從膽囊底、體部切開膽囊，將器械從膽囊內(nèi)探摸，可助分清膽囊外側(cè)邊界［7-8］。此4項相互配合、策應(yīng)、穿插于粘連解離中，實踐證明是明智之舉。

右上腹瘢痕粘連下，左上腹兩條新入路成功行LC術(shù)的重要理由在于：①認(rèn)識了后天性腹腔粘連的本質(zhì)，即局部區(qū)域性瘢痕粘連，而非相關(guān)區(qū)域為輕度以下粘連；②嫻熟的腹腔鏡操作技能是此類LC術(shù)另一成功要素之一，此瘢痕粘連下，多例仍是通過兩操作孔完成LC術(shù)；③積極探索新入路解決同種疾患，達(dá)到與經(jīng)典路徑一樣的效果，即通過盡可能少的粘連分離，直達(dá)目標(biāo)器官進(jìn)行手術(shù)［6］。

國外很多研究中心已對所有手術(shù)治療的復(fù)雜克羅恩病患者，如急性梗阻及冰凍腹腔等情況下均采用腹腔鏡進(jìn)入腹腔［9］，涉及范圍廣；查閱核心期刊近15年類似病例，右上腹瘢痕粘連下LC屬困難型LC，甚至為禁區(qū)，無實質(zhì)性突破。當(dāng)熟悉此類后天性瘢痕粘連的特性及手術(shù)操作要點后，對腔鏡技術(shù)嫻熟者，完全可從左上腹嘗試兩條新入路進(jìn)行LC術(shù)［10］。

［1］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）:50-52.

［2］劉鋒，張琦，祁小龍，等.腹腔鏡輸尿管松解及大網(wǎng)膜包裹治療腹膜后纖維化［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（6）:624-627.

［3］SzabóG，MikóI，Nagy P，et al.Adhesion formation with open versus laparoscopic cholecystectomy:an immunologic and histologic study［J］.Surgical Endoscopy，2007，20（2）:253-257.

［4］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1269-1288.

［5］嚴(yán)順新，張敏，李兆堂.腹腔鏡肝鐮狀韌帶入路膽囊切除巧避右上腹瘢痕粘連［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（1）:56-59.

［6］李福年，張佃田，王海波.再手術(shù)學(xué)—普通外科卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:207-216，634-673，998-1002.

［7］李琴.修改后手術(shù)醫(yī)師技能分級標(biāo)準(zhǔn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（10）:768-774.

［8］龔連生，張陽德，萬小平，等.中上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11（7）:50-52.

［9］趙玉沛，姜洪池.普通外科學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:206-212.

［10］唐彬，沈朝輝，劉智華，等.單孔腹腔鏡手術(shù)中的打結(jié)技術(shù)初探［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（1）:72-75.

（吳靜編輯）

New strategies of laparoscopic cholecystectomy from left upper abdomen under massive adhesion of right upper abdomen

Shun-Xin Yan，Zhao-wen Zhong，Yan Sun
（Department of General Surgery，Shuyang Central Hospital，Suqian，Jiangsu 223600，China）

Objective Seen from the laparoscope，there is massive adhesion after the peritonitis，an operation with a large incision or radiation treatment in right upper abdomen.After failing to dissociate the adhesion and create enough space with the help of laparoscope，the laparoscopic cholecystectomy from the left upper abdomen is adopted depending on the specific situation to explore the possibility and practicability of creating instrument channel and operating space.Methods From May 2001 to May 2015，13 patients（with amedical history of peritonitis，an operation with a large incision，serious peritonitis or radiation treatment in right upper abdomen）were

operations of laparoscopic cholecystectomy，adhesion was serious near the trauma or otherwise.During the operation，massive adhesion was found in the right upper abdomen.The conventional LC did notwork.Instrument channel and operating space were created from the left upper abdomen through facies inferior hepatis and falciform ligament.LC cost 70minutes to 155minutes with an average of 117minutes.Results LC of 13 patients（with amassive adhesion）from left upper abdomen was successful.In this way，it was easy to create instrument channel and operating space and avoid the massive adhesion.The operations took a longer time without injuring stomach intestines and bile vessel. Conclusion Acquired adhesion's peculiarity is negative correlation with distance，LC from the left upper abdomen through facies inferior hepatis and falciform ligament can be avoided the disassociation of massive adhesion and be created the instrument channel and operating space.The two ways are proved to be effective.

massive adhesion in right upper abdomen；two new roads from left upper abdomen；laparoscopic cholecystectomy；instrument channel；operating space；strategy

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.024

1007-1989（2016）02-0099-05

2015-09-28