霍 霽 孫利明 智新力 康獻(xiàn)剛 邢振廣
邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院,河北邢臺 054000
經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療椎體壓縮骨折的臨床效果確切,已被廣泛證實,但其能否用于治療重度椎體壓縮骨折尚存在不同意見[1]。目前隨著椎體成形術(shù)技術(shù)的日益成熟及影像放射技術(shù)的逐漸發(fā)展使其用于治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成為了可能,但因椎體重度壓縮骨折(椎體壓縮率>66%)導(dǎo)致椎體與椎弓根的相對空間關(guān)系出現(xiàn)改變,使PVP在治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中存在其特殊性。我科在熟練掌握常規(guī)PVP操作技術(shù)后,對PVP在治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中進(jìn)針點位置的選擇上進(jìn)行了相關(guān)研究,總結(jié)在椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時經(jīng)椎弓根中下1/3進(jìn)針的臨床應(yīng)用特點,探討其技術(shù)優(yōu)勢。
2009年1月~2011年6月,本科共收治椎體壓縮率66%以上重度椎體壓縮骨折患者18例,共21個椎體,本組傷椎:T91個,T102個,T113個,T127個,L17個,L51個,共 21個椎體,15例為單節(jié)段,3例為雙節(jié)段。其中,男6例,女12例;年齡64~86歲,平均72歲;術(shù)前測量椎體壓縮率平均達(dá)70.5%[(68~75)%]。
所有患者均行胸腰段X線、CT、MRI檢查。X線了解壓縮椎體位置及程度、椎弓根方向;CT了解椎體后緣及椎管情況;MRI明確責(zé)任椎體。術(shù)前均于X片上設(shè)計進(jìn)針通道,設(shè)計時預(yù)計針尖到達(dá)位置為椎體前1/3。了解患者呼吸功能及心功能,評估手術(shù)耐受力。
患者取俯臥位,將腹部墊空,術(shù)中采用局麻,常規(guī)心電監(jiān)測,建立靜脈輸液通道。手術(shù)全程在大-C臂透視引導(dǎo)下完成,進(jìn)針部位為椎弓根中下1/3(圖1~2),依據(jù)術(shù)前CT顯示椎弓根方向調(diào)整外展角度。透視定位明確后進(jìn)行穿刺,術(shù)中通過改變穿刺針針尖斜坡方向可將進(jìn)針方向微調(diào),調(diào)整穿刺針方向盡量平行于壓縮椎體上終板,緩慢將穿刺針針尖刺至椎體前1/3處,建立工作通道,安裝推注裝置,調(diào)勻骨水泥,于骨水泥處于牙膏期時勻速注入椎體。注入骨水泥時全程均在側(cè)位透視監(jiān)控下完成,推注時不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向及穿刺針針尖在椎體內(nèi)位置以盡量使骨水泥填充均勻,注射完畢后在骨水泥硬化前拔出穿刺針,骨水泥注入量單椎體介于2.0~5.5 mL?;颊呃^續(xù)平臥15 min,待骨水泥充分硬化后返回病房。
早期心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征,觀察下肢活動情況。術(shù)后30 min患者可滾動翻身,次日可戴支具下床活動,如仍存在疼痛等局部癥狀,可以適當(dāng)推遲下床時間,同時行局部理療、給予口服非甾體類抗炎藥物等對癥治療,常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療藥物;預(yù)防性抗感染治療24 h。
患者術(shù)前,術(shù)后3 d、1個月及終末隨訪時評價疼痛視覺評分(visual analog scale,VAS,評分范圍為 0~10 分,0 分為無痛,10分為最痛)。
采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本組18例患者均安全耐受手術(shù),手術(shù)時間每節(jié)段15~35 min;17例操作順利;1例患者由于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,同時局部存在側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形,椎弓根顯影困難,穿刺過程中出現(xiàn)向下肢放射痛,向外上微調(diào)進(jìn)針點后穿刺成功。18例均獲隨訪,隨訪3~22個月,平均8.5個月。VAS評分由術(shù)前(8.3±0.9)分到術(shù)后 3 d(2.7±0.5)分、術(shù)后 1 個月(2.6±0.7)分和最終隨訪(2.5±0.6)分(P<0.01)。 術(shù)中共3例3個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏情況,1例滲漏至相鄰椎間盤,2例滲漏至椎旁血管。無術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)脊髓損傷等情況發(fā)生,無感染、肋骨骨折等局部并發(fā)癥出現(xiàn)。
臨床上一般將椎體高度較骨折椎體上下鄰近正常椎體平均高度下降2/3以上稱為重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。與一般椎體骨折不同患者一般無明顯外傷史,疼痛癥狀逐漸出現(xiàn),病史較長,患者多不能及時就醫(yī),長時間內(nèi)重力不斷壓迫受損椎體,到癥狀加重影響正常生活和運動能力時椎體壓縮程度已經(jīng)非常嚴(yán)重,多數(shù)患者喪失獨立生活能力。Deramond等[2]采用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折取得良好效果。但其止痛機制尚未完全明確,可能與恢復(fù)椎體高度、固定微小骨折、骨水泥聚合產(chǎn)生高溫致其周圍的組織神經(jīng)壞死有關(guān)[3-5]。
椎體成形術(shù)的目的是緩解疼痛,成功的關(guān)鍵是穿刺與骨水泥的注入。根據(jù)患者術(shù)前X線、CT、MRI等輔助檢查發(fā)現(xiàn)椎體壓縮部位多為椎體前中部,而椎體后緣與椎弓根連接部椎體高度丟失相對較少,壓縮最嚴(yán)重的部位應(yīng)是最著力的部位,因此為了手術(shù)達(dá)到最好的效果,常識來講應(yīng)保證穿刺針針尖到達(dá)椎體前中1/3,以利于骨水泥的注入及對骨折部位的錨定,獲得對脊柱的支撐。對重度壓縮骨折椎體來說,常規(guī)椎弓根中上1/3進(jìn)針點穿刺針尖難以到達(dá)椎體前中部,而椎弓根中下進(jìn)針穿刺可順利到達(dá)椎體的前中部,將水泥注入最著力、最需支撐的部位。
Louis(1982)指出腰神經(jīng)根只占椎間孔的前上l/3,椎弓根的上方和外側(cè)是安全區(qū)[6]。既往椎體成形術(shù)多采用以椎弓根外上緣作為穿刺針進(jìn)針點是為了防止術(shù)中對神經(jīng)根的損傷。由于椎弓根內(nèi)緣與硬膜囊之間存在寬度2~3 mm的硬膜外間隙,通過MRI筆者觀察到椎弓根下切跡與椎間孔內(nèi)神經(jīng)根也存在2~3 mm間距,這就為采用椎弓根中下1/3作為骨性進(jìn)針點提供了解剖基礎(chǔ)。同時術(shù)中配合大C形臂機透視,通過本院18例手術(shù)證明椎弓根中下1/3進(jìn)針穿刺是安全的。
經(jīng)過對手術(shù)的總結(jié),筆者發(fā)現(xiàn)以椎弓根中下1/3作為骨性進(jìn)針點行椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有以下特點:①進(jìn)針點位于椎弓根中下1/3是安全可行的,實際操作時可根據(jù)術(shù)前設(shè)計通道適當(dāng)調(diào)整;②穿刺針可到達(dá)椎體前1/3,可直接將骨水泥注入椎體中前部壓縮最重部位,即最需支撐部位,以保證達(dá)到最好的治療效果;③因椎體為重度壓縮骨折,故穿刺針頭尾角較常規(guī)穿刺時偏小。不足之處:常規(guī)椎弓根中上1/3進(jìn)針點穿刺針尖難以到達(dá)重度壓縮椎體前中部,只能將骨水泥注入椎體中后部。而椎弓根中下進(jìn)針穿刺可順利到達(dá)重度壓縮椎體的前中部,將水泥注入最著力、最需支撐的部位。但目前尚未有文獻(xiàn)對椎體成形術(shù)時將骨水泥注入椎體后1/3與將水泥注入椎體壓縮部位前1/3效果有無統(tǒng)計學(xué)差別進(jìn)行研究。
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