宋艷麗，孫躍喜，朱劉俊，劉 寧，吳先正

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。老年CAP(年齡≥65歲)是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因［1］。老年CAP具有臨床表現(xiàn)不典型、對(duì)治療反應(yīng)差及病死率高等特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)其結(jié)局及預(yù)測(cè)的研究對(duì)于提高老年人CAP治療水平并減低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。本研究回顧性分析入住同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院院急診病房的140例老年CAP患者，探討影響老年CAP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)老年CAP的治療，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至7月間入住我院急診病房的140例年齡＞65歲的老年社區(qū)獲得性肺炎患者。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南［2］。按預(yù)后分為死亡組(36例)、治愈組(104例)。其中男性78例，女性52例，年齡65～90歲，平均80歲。

1.2 方法

詳細(xì)記錄所有患者的既往病史、發(fā)病情況、體格檢查、影像學(xué)檢查資料及入院24 h內(nèi)的化驗(yàn)檢查資料。一般資料包括:姓名、性別、年齡、既往病史、癥狀發(fā)生到就診時(shí)間、是否存在誤吸、是否多肺葉炎癥?；?yàn)檢查資料包括:肌鈣蛋白、血清白蛋白、血糖、血肌酐、白細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白及D-D二聚體(D-Dimer)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析定性資料采用x2檢驗(yàn)、定量資料采用t檢驗(yàn)，將單因素分析有顯著意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年CAP患者死亡組與治愈組一般資料及化驗(yàn)檢查資料比較

兩組間在年齡、合并兩種以上慢性疾病、是否多葉肺炎、肌鈣蛋白、白蛋白、血清肌酐、D-D二聚體及CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與治愈組相比，死亡組具有于高齡、合并兩種以上慢性疾病、多葉肺炎等特征(P＜0.05)，血漿肌鈣蛋白、血肌酐、D-D二聚體及CRP水平均明顯高于治愈組，而血漿白蛋白水平則明顯低于治愈組(P＜0.05)，見表1。

表1 老年CAP死亡組和治愈組患者臨床資料比較Tab.1 Clinical data of elderly patients with CAP in dead group and cure group

2.2 非條件Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析組間差異有顯著意義的變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果:年齡(P=0.011，OR 0.012)、多葉肺炎(P=0.019，OR 4.377)和 DDimer(P=0.005，OR 2.411)升高是老年社區(qū)獲得性肺炎死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 The results of non-conditional logistic regression

3 討 論

近年來，老年CAP患者住院率呈明顯增加趨勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)北京等9座城市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺炎在60歲以上老年人所患常見病中占26%，且老年CAP患者平均住院時(shí)間長、病死率高，因此應(yīng)引起足夠重視。目前，評(píng)定CAP嚴(yán)重程度的常用工具有兩個(gè)，一個(gè)是肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)，另一個(gè)是CURB-65評(píng)分，但對(duì)CAP預(yù)后評(píng)估均有一定的局限性［3］。本研究旨在探討一些簡便易行的常用臨床指標(biāo)對(duì)老年CAP患者死亡預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

本研究表明，年齡和多肺葉炎癥是影響老年CAP患者死亡預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，機(jī)體組織器官功能逐漸退化。老年人呼吸道黏膜萎縮，屏障功能受損，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽、排痰能力下降，從而容易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留。老年人免疫力隨年齡的增長而逐漸降低，且常存在多種基礎(chǔ)疾病，合并不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，這些都直接或間接地增加老年CAP患者病死率。老年CAP患者常伴有神經(jīng)、血管慢性疾病以及容易出現(xiàn)吞咽困難和誤吸、咳嗽反射功能下降，而且老年人口腔細(xì)菌負(fù)荷較大，誤吸后更易導(dǎo)致肺炎。老年CAP患者常缺乏肺實(shí)變體征，胸部影像學(xué)顯示77%的患者以肺葉和肺段的炎癥浸潤為主，常表現(xiàn)為多葉肺炎且病灶吸收緩慢。本研究單因素分析結(jié)果顯示，死亡組患者具有年齡較大、合并兩種以上慢性基礎(chǔ)疾病、易患多葉肺炎及較低的血漿白蛋白水平。

重癥感染和炎癥會(huì)導(dǎo)致全身凝血的激活。DDimer是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一。Arslan等［4］研究顯示，血漿D-Dimer水平隨CAP的嚴(yán)重程度上升，重癥CAP組D-Dimer水平顯著高于非重癥組，血漿D-Dimer水平與PSI評(píng)分呈正相關(guān)。Querol-Ribelles等5］對(duì)302個(gè)CAP患者入院應(yīng)用抗菌素前檢測(cè)血漿D-Dimer水平，發(fā)現(xiàn)其與APACHE lI和PSI評(píng)分正相關(guān)，死亡組D-Dimer水平顯著高于生存組。本研究于入院24 h內(nèi)測(cè)定老年CAP患者的血漿D-Dimer水平，死亡組明顯高于治愈組。在多因素Logistic回歸分析中，血漿D-Dimer水平是老年CAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CRP是目前應(yīng)用最廣泛的炎癥介質(zhì)和標(biāo)志物［6］。研究表明，在 CAP患者中，人院時(shí) CR P＜100 mg/L是30 d病死率、需要機(jī)械通氣或復(fù)雜性肺炎的低危因素，入院第4天CRP下降＜50%則是其高危因素。CRP是CAP嚴(yán)重性的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)［7］。本研究單因素分析亦顯示老年CAP患者死亡組CRP水平明顯高于治愈組。另外，老年患者臟器功能代償能力差，易受炎癥、缺氧等打擊出現(xiàn)臟器功能不全。本研究亦表明血漿肌鈣蛋白、血肌酐水平升高與老年CAP患者死亡相關(guān)。

鑒于老年CAP患者上述特點(diǎn)，臨床工作中應(yīng)密切結(jié)合常用臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，制定有效的治療方案，降低病死率。

［1］Vila-Corcoles A，Ochoa-Gondar O，Rodriguez-Blanco T，et a1.Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults:a population-based study［J］.Respir Med，2009，103(2):309-316.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［3］Fukuyama H，Ishida T，Tachibane H，et al.Validation of scoring system for predicting severe community-acquired pneumonia［J］.Intern Med，201150(18):1917-1922.

［4］Arslan S，Ugurlu S，Bulut G，et al.The association between plasma D-Dimer levels and communityacquired pneumonia［J］.Clinics(Sao Paulo)，2010，65(6):593-7.

［5］Querol-Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，et a1.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126(4):1087-1092.

［6］沈春明，梅愛紅.細(xì)菌性肺炎血清急性時(shí)相蛋白檢測(cè)的臨床意義［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006，27(4):96-97.

［7］Chalmers JD，Singanayagam A，Hill AT.C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia ［J］.Am J Med，2008，121(3):219-225.