張 靜，張國良，王殿華，王昌惠，宋小蓮

(1.上海市第二人民醫(yī)院ICU，上海 200011;2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院呼吸內科，上海 200072)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種以不完全可逆性氣流阻塞為特征的人類常見慢性疾病，在目前世界范圍內死亡原因中排第4位［1］。COPD主要累及肺，但也可引起全身的不良反應，營養(yǎng)不良是其常見并發(fā)癥，同時，COPD重癥患者心臟功能亦常受損。據報道，在COPD發(fā)展過程中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為24% ～71%，幾乎50%住院患者有明顯的營養(yǎng)不良，當病情加重行機械通氣時，此比例會更高達60%以上［2］。但臨床醫(yī)師，特別是ICU工作人員對此認識仍不充分。本研究對2008年1月至2010年8月部分入住上海市第二人民醫(yī)院ICU的COPD并營養(yǎng)不良的無創(chuàng)機械通氣治療患者進行營養(yǎng)干預和觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年8月入住我院ICU病房的COPD急性加重期患者72例，均符合2007年中華醫(yī)學會修訂的COPD診治指南的Ⅲ-Ⅳ級COPD診斷標準［3］，無合并內分泌及代謝疾病，無使用激素，無活動性結核、腫瘤等影響機體代謝和營養(yǎng)狀況的疾病。入院動脈血氣分析提示靜息狀態(tài)下低氧血癥和CO2潴留(paO2＜7.98 kPa，paCO2＞6.65 kPa)，需無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。營養(yǎng)不良的診斷標準為體質量指數BMI＜18.5 kg/m2。所有研究對象均知情同意。

1.2 治療方法

剔除極危重患者，經患者及家屬知情同意，隨機分為早期腸內營養(yǎng)治療組(A組)和自主進食對照組(B組)。B組34例，男18例，女l6例，年齡(69±9)歲，采用常規(guī)積極治療(包括抗感染、氧療、解痙平喘祛痰等)，A組38例，男21例，女17例，年齡(71±10)歲，在上述常規(guī)治療的基礎上，經鼻飼給予早期腸內營養(yǎng)支持，依據Harris-Benedict方程計算基礎熱能消耗，再乘以校正系數1.5即為呼吸衰竭進行機械通氣患者的基礎能量供應值，其中脂肪提供熱占25%～35%，蛋白質占20% ～25%，其余為碳水化合物提供，熱氮比值為100～150∶1，另外合理補充維生素、膳食纖維、微量元素及電解質;血清白蛋白低于30 g/L則予以補償人血白蛋白10 g×2支。治療期為2周。兩組患者在年齡，病程，病情及營養(yǎng)狀態(tài)等方面均無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.3 監(jiān)測項目

(1)常規(guī)測量以下項目。①身高及體質量:根據身高和年齡查得理想體質量(IBW)并計算實際體質量占理想值的百分比(IBW%);②肱三頭肌皮褶厚度(TSF，mm):用皮褶厚度計(國家體委研究所監(jiān)制)測量患者右手肩峰與尺骨鷹嘴連線中點，于該點上方2 cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚連同皮下脂肪捏起呈皺褶，捏起處兩邊的皮膚須對稱，然后用皮褶厚度計測定;③上臂肌周徑(MAMC，cm):在右上臂后中軸線標記中點，用皮卷尺測量上臂周徑(MAC)，MAMC(cm)=MAC(cm)－0.314×TSF(mm)。(2)檢測血清白蛋白(ALB，g/L)、前白蛋白(pro-ALB，mg/L)及外周血淋巴細胞總數(TLC)。(3)觀察治療前后paO2和paCO2情況;以上項目在兩組患者入院當天和營養(yǎng)治療結束后(A組)或病情穩(wěn)定1周后(B組)各檢1次。(4)入院時及治療1周、2周后分別抽取清晨空腹血，檢測患者血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、腦鈉肽(BNP)及腦鈉肽前體(pro-BNP)等指標的水平。(5)記錄患者住院天數及無創(chuàng)通氣時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床療效

兩組患者中，A組營養(yǎng)不良者占78.9%(30/38)，B組營養(yǎng)不良者占76.5%(26/34)，兩者無明顯差異(P＞0.05)，兩組總計營養(yǎng)不良者占77.8%(56/72)。

A組患者營養(yǎng)支持治療后均未發(fā)生胃腸不耐受癥狀如腹脹、腹瀉等。

A組38例患者在綜合治療+營養(yǎng)支持治療后全部成功撤機(100%)，機械通氣時間為(8.5±2.6)d，全部病情恢復出院，平均住院時間(13.5±2.4)d;B組患者有30例成功撤機(88.3%)，病情穩(wěn)定出院，4例死亡，機械通氣時間為(12.3±3.4)d，平均住院(17.5 ±3.1)d。A 組成功撤機例數比B組多，差異有統計學意義(χ2=4.734，P=0.03)，A 組機械通氣時間(t= －23.03，P ＜0.01)及平均住院天數(t=－26.4，P＜0.01)明顯短于B組，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者營養(yǎng)參數的變化

A組治療后IBW%、TSF和MAMC明顯增加(P ＜0.05)，對照組無明顯增加(P ＞0.05);治療后A組患者血清白蛋白、前白蛋白水平較營養(yǎng)亦有顯著性升高(表1)。

表1 兩組COPD患者治療前后營養(yǎng)參數的變化Tab.1 Comparison of nutritional parameters in patients with COPD before and after therapy ()

表1 兩組COPD患者治療前后營養(yǎng)參數的變化Tab.1 Comparison of nutritional parameters in patients with COPD before and after therapy ()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.05;與 B 組比較，(2)P ＜0.05

A 組B 組參數治療前 治療后IBW% 73.7 ±3.8 78.6 ±3.2(2)(1) 73.2 ±2.7 74.2 ±3.7 TSF/mm 5.9 ±1.6 8.1 ±2.2(2)(1) 6.3 ±2.5 6.7 ±2.8 MAMC/cm 15.3 ±3.4 18.6 ±3.5(2)(1) 15.9 ±4.1 16.8 ±3.9 ALB/(g·L －1) 30.2 ±5.5 34.4 ±4.2(2)(1) 31.3 ±4.8 32.4 ±5.5 pro-ALB/(mg·L －1) 218.9 ±23.7 258.9 ±9.7(2)(1) 211.5 ±27.3 233.4 ±17.5治療前 治療后

2.3 TLC和血氣檢查

治療后A組TLC高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。入院時兩組患者動脈血paO2、paCO2無明顯差異(P＞0.05);機械通氣等治療后，A、B組的paO2、paCO2有顯著改善(P ＜0.05)，且 A 組改善情況較B組更佳(P＜0.05)，見表2。A、B組恢復至paO2＞7.98 kPa和 paCO2＜ 6.65 kPa 時間為7.2、11.8 d(除外死亡4 例)。

表2 兩組COPD患者治療前后TLC、paO2和paCO2的變化Tab.2 Comparison of TLC，paO2and paCO2in patients with COPD before and after therapy ()

表2 兩組COPD患者治療前后TLC、paO2和paCO2的變化Tab.2 Comparison of TLC，paO2and paCO2in patients with COPD before and after therapy ()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.05;與 B 組比較，(2)P ＜0.05

A 組B 組項目治療前 治療后TLC/(個·ml－1) 1373.2 ±288.4 1881.9 ±302.4(1)(2) 1418.4 ±265.7 1577.2 ±315.6 paO2/kPa 7.7 ±2.5 12.1 ±4.2(1)(2) 7.5 ±1.9 10.4 ±4.2(1)paCO2/kPa 8.2 ±1.6 5.8 ±2.3(1)(2) 8.4 ±2.8 6.5 ±4.2(1)治療前 治療后

2.4 炎癥和心功能指標

治療前后兩組患者血清 CRP、TNF-α、BNP及pro-BNP等指標的變化見表3。治療1周后，兩組上述指標均有所下降(P＜0.01)，但A組下降更為明顯，組間差異有統計學意義(P＜0.01);2周后，兩組各觀察指標差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組COPD患者治療前后炎癥和心功能指標的變化Tab.3 Comparison of inflammatory and heart functional parameters in patients with COPD before and after therapy()

表3 兩組COPD患者治療前后炎癥和心功能指標的變化Tab.3 Comparison of inflammatory and heart functional parameters in patients with COPD before and after therapy()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.01;與 B 組比較，(2)P ＜0.01

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3 討 論

COPD是一種慢性疾病，多數患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良及心功能不全，急性加重期的重癥患者伴隨呼吸衰竭，營養(yǎng)不良及心功能不全更呈進行性加重，嚴重影響呼吸功能。本研究中，總計營養(yǎng)不良者占77.8%，比例略高于文獻報道［3］，可能因為入組的患者均為重癥;入院時所有患者的血清BNP及pro-BNP也明顯高于正常范圍，提示該患者群普遍存在心功能不全狀況。

COPD患者合并營養(yǎng)不良的主要原因在于攝入減少，胃腸缺氧狀態(tài)下吸收功能障礙，及呼吸功耗增加。而COPD伴隨營養(yǎng)不良的患者更易因餐后低氧血癥而致熱能與營養(yǎng)攝入減少，長期以往會加重營養(yǎng)狀況的惡化［4］。COPD合并營養(yǎng)不良將導致患者體質量下降，骨骼肌代謝和結構改變，使呼吸肌群包括膈肌重量減少、呼吸肌易疲勞，從而降低肺通氣功能，造成患者易對呼吸機依賴;營養(yǎng)不良也可嚴重損害機體的防御和免疫功能，已成為不依賴于氣道梗阻程度COPD加重的獨立危險因素［5］。營養(yǎng)不良、呼吸道感染、呼吸衰竭和心功能不全等往往互為因果，形成惡性循環(huán)，有效的營養(yǎng)干預有利于改善患者的預后。本研究中，營養(yǎng)支持組患者治療后營養(yǎng)參數明顯改善，與對照組相比，其撤機成功率、血氣指標改善、機械通氣時間和平均住院日顯著性降低，與文獻報道類似。而且，隨著營養(yǎng)狀況的好轉，營養(yǎng)支持組患者 TLC亦增高，提示其免疫功能有所恢復。

目前，國內外雖有部分研究證實營養(yǎng)支持能改善COPD患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，但關于營養(yǎng)治療對COPD患者炎性指標和心功能指標的改善報道甚少。理論上，營養(yǎng)支持有利于通氣和氣道黏膜防御功能的恢復，可進一步降低COPD炎癥反應，打破感染、呼衰和心力衰竭相互影響的惡性循環(huán)。本研究觀察了營養(yǎng)支持對COPD患者發(fā)病過程中強有力促炎因子TNF-α及 CRP的影響。結果顯示，隨著治療進行，治療組患者較之未行營養(yǎng)干預的對照組患者，TNF-α及CRP更早出現降低趨勢，而BNP及pro-BNP亦隨之降低，提示心功能相應改善，最終縮短病程與住院時間。本研究認為，營養(yǎng)支持對心功能的影響，得益于水電解質平衡紊亂的及時糾正、免疫功能增強、感染的及時控制及肺功能改善后心臟負荷減低等因素。

COPD患者營養(yǎng)補充的方法包括胃腸外營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)，各有其優(yōu)缺點。靜脈營養(yǎng)支持快速、直接而有效，但長期腸外營養(yǎng)可出現腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能受損，細菌內毒素移位，而且某些營養(yǎng)素如谷氨酰胺、膳食纖維等在靜脈劑型中受到制作和生理上限制。適量補充谷氨酰胺對COPD加重期患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能和肺功能則有顯著改善［6］。合理的腸內營養(yǎng)配方則有利于此類物質的補充，從而有益維護腸道的正常功能和正常菌群，防止腸黏膜萎縮及預防應激性潰瘍出血［7］。此外，重癥COPD患者常合并心功能不全，補液量受限，腸內營養(yǎng)由此更為安全。因此，本研究采用經胃管鼻飼，無創(chuàng)安全，更符合生理狀態(tài)，所以患者接受程度及治療效果良好，保證營養(yǎng)供給的同時均未發(fā)生胃腸不耐受癥狀。

COPD患者體內常呈高分解狀態(tài)，其營養(yǎng)不良多為蛋白-能量型，直接影響呼吸肌功能，因此，為改善呼吸肌功能及增強機體免疫力，補充足夠的蛋白質比熱量更為重要。由于過多葡萄糖可致機體產生更多的CO2，從而加重呼吸負擔，適當提高脂肪供能是一種COPD患者營養(yǎng)支持策略，且提供必需脂肪酸有助于合成表面活性物質，降低呼吸功耗。一般認為蛋白質、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為15%～20%、30% ～35%、50%，以保證足夠的蛋白質供合成代謝和肌肉功能修復。嚴重通氣障礙的患者應以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜［8-9］。

總之，營養(yǎng)支持在需要無創(chuàng)機械通氣的重癥COPD加重期患者的整體綜合治療中是十分重要的環(huán)節(jié)，合理有效的營養(yǎng)干預對COPD患者的炎癥控制、心功能改善和疾病康復中有重要意義。本研究顯示，重癥需接受無創(chuàng)通氣的COPD患者進行腸內營養(yǎng)可提高患者的營養(yǎng)狀況，改善免疫狀況和心功能指標，提高無創(chuàng)通氣效率，從而改善預后。本研究中，營養(yǎng)支持療效較好，可能與剔除了極危重例，同時可能由于患者在COPD急性加重期營養(yǎng)下降較快，經治療后短期內恢復所致。

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