沈 彬，黃宇峰，馬 敏，蔡俊豐，李 旭，趙衛(wèi)東

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科，上海 200120)

前臂骨折及肘關(guān)節(jié)骨折常合并橈骨頭骨折，手術(shù)治療已得到較為普遍的認(rèn)識(shí)，目前主要手術(shù)方式為內(nèi)固定術(shù)和假體置換術(shù)。內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅠ型和Ⅱ型骨折效果確切，但對(duì)于MasonⅢ型以上的橈骨頭粉碎性骨折療效不佳。目前，使用橈骨頭置換進(jìn)行手術(shù)已成為研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科橈骨頭置換手術(shù)病例進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年12月橈骨頭置換病例11例，年齡30～72歲，平均48.6歲，其中男性8例，女性3例，右側(cè)7例，左側(cè)4例。伴有尺骨冠狀突骨折4例，恐怖三聯(lián)癥2例，伴有Essex-Lopresti損傷1例。摔傷8例，墜落傷1例，復(fù)合傷2例。術(shù)前均行X線檢查及三維螺旋CT檢查以對(duì)損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分型，其中MasonⅢ型7例，MasonⅣ型4例。所有患者均于傷后2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 假體資料

所用假體均為L(zhǎng)INK公司提供之橈骨頭假體，為單極金屬假體，近端為圓形凹面對(duì)應(yīng)肱骨小頭，假體分Ⅰ ～Ⅳ號(hào)，假體直徑20～26 mm，高度9～14 mm，假體柄與金屬頭之間存在一外翻角度以適應(yīng)近端橈骨髓腔。

1.3 麻醉及手術(shù)過(guò)程

所有患者均行全身麻醉，仰臥位，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲置于胸前，前臂旋前位。采用肘外側(cè)Kocher入路(肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙)顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)，牽開(kāi)旋后肌并保護(hù)其內(nèi)走行的骨間后神經(jīng)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露橈骨頭，取出損傷橈骨頭，仔細(xì)辨別環(huán)狀韌帶，切開(kāi)縱向使橈骨近端脫位，環(huán)狀韌帶予以縫合標(biāo)記、牽開(kāi)，清理并準(zhǔn)備髓腔。以患側(cè)腕關(guān)節(jié)為參照，考慮假體外傾角度后，選用合適試模置入后復(fù)位橈骨，檢視肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)有無(wú)脫位趨勢(shì)，維持假體高度使其與肱骨小頭間隙＜2 mm，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動(dòng)無(wú)撞擊，制備骨水泥填充髓腔后使植入假體并復(fù)位于旋后位至骨水泥固化，沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，修補(bǔ)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，以外側(cè)深筋膜加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊，縫合皮膚結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者于屈肘旋后位固定3 d，患側(cè)肘關(guān)節(jié)予以冷敷以減輕組織水腫和出血。術(shù)后第4天起行被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍以患者無(wú)劇烈不適為宜，并輔以肩、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第3周起行主動(dòng)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后VAS評(píng)分在4分及以上的給予非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥處理。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12及24個(gè)月。患肢行X線檢查，以Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定結(jié)果(優(yōu):100～95分;良:94～80分;可:79～60分;差:59～0分)。

2 結(jié) 果

本組隨訪時(shí)間6～56個(gè)月，平均隨訪時(shí)間24.5個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間104 min，平均失血180 ml。術(shù)后Broberg-Morrey評(píng)分，平均87.1分，其中優(yōu)7例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到81.8%。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均82.3°～161.4°，前臂最大旋前60.5°，最大旋后74.3°，所有病例無(wú)脫位無(wú)感染發(fā)生，1例發(fā)生短暫性橈神經(jīng)損害，隨訪3個(gè)月后恢復(fù)，2例發(fā)生骨化性肌炎。術(shù)后VAS評(píng)分平均5.6分。術(shù)后獲得無(wú)痛活動(dòng)約23.4 d。典型病例資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 MasonⅢ型橈骨頭骨折的假體置換治療Fig.1 Prosthetic treatment of Mason type Ⅲ radial head fracture

圖2 MasonⅣ型橈骨頭骨折的假體置換治療Fig.2 Prosthetic treatment of Mason type Ⅳ radial head fracture

3 討 論

橈骨頭骨折在臨床上較為常見(jiàn)，多合并見(jiàn)于前臂骨折和肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折中。早期對(duì)橈骨頭骨折多行切除術(shù)，但長(zhǎng)期隨訪容易出現(xiàn)肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、腕尺側(cè)痛、橈骨向近端移位等較多并發(fā)癥，目前已多不采用［1-2］，手術(shù)修復(fù)得到了普遍的認(rèn)識(shí)。Mason于1954年回顧了100例患者的橈骨頭骨折并對(duì)其X線進(jìn)行分類(lèi)，其分型目前普遍應(yīng)用于臨床。對(duì)于MasonⅠ型及Ⅱ型的患者采用內(nèi)固定手術(shù)療效肯定，但對(duì)于MasonⅢ型以上的損傷應(yīng)用鋼板存在一定的困難，術(shù)后效果不確切［3］。Speed于1941年提出人工橈骨頭置換。目前，隨著置入假體的不斷改良，減少了并發(fā)癥，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此人工橈骨頭置換得到了許多醫(yī)生的青睞。

常用的手術(shù)入路有肘前入路和肘外側(cè)入路。肘前入路主要在肱橈肌、肱肌和旋前圓肌間隙進(jìn)入，肘外側(cè)入路由肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入。本組患者均使用肘外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，主要由于橈骨頭骨折時(shí)肘關(guān)節(jié)多呈半屈位且存在外翻暴力，橈骨頭向肘后側(cè)和外側(cè)移位的趨勢(shì)更明顯，發(fā)生前方移位的病例較少，應(yīng)用肘外側(cè)入路可以直接對(duì)損傷進(jìn)行處理，避免了進(jìn)行前路手術(shù)時(shí)所遇的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，不必對(duì)橈神經(jīng)深支進(jìn)行顯露，手術(shù)相對(duì)安全。外側(cè)入路的另一優(yōu)勢(shì)是可以使用外側(cè)較厚的深筋膜條對(duì)環(huán)狀韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。前方入路在臨床上使用較少，主要因前方解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，難于掌握。鈕心剛等［4］對(duì)這兩種手術(shù)入路進(jìn)行比較后，認(rèn)為肘前側(cè)入路適用于前臂完全旋后位時(shí)骨折塊位于橈骨頭前側(cè)或前內(nèi)側(cè)的這一特殊類(lèi)型骨折，可降低橈神經(jīng)深支損傷的可能性。對(duì)于恐怖三聯(lián)癥，因需同時(shí)行橈骨頭置換和冠狀突固定，故前方入路較為理想。

橈骨頭假體植入時(shí)假體高度至關(guān)重要，假體的高度將直接影響橈骨長(zhǎng)度，已知橈骨長(zhǎng)度為肘關(guān)節(jié)對(duì)抗外翻的重要因素［5］，也是維持前臂軸向穩(wěn)定的主要因素［6］，假體植入時(shí)需注意使橈骨頭與肱骨小頭緊密貼合，其關(guān)節(jié)間隙以＜2 mm為宜。橈骨頸截除不能過(guò)多，過(guò)多截除會(huì)加重假體的負(fù)荷導(dǎo)致假體松動(dòng)率的增加，通常的做法是加長(zhǎng)假體柄長(zhǎng)度以減少應(yīng)力集中。橈骨在近端存在外翻，故橈骨頭假體多存在一個(gè)外翻角以適應(yīng)近端髓腔形態(tài)，在假體植入時(shí)需注意該角度的放置，不良的角度放置將導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸受限。假體的大小在手術(shù)中也需要進(jìn)行確定，可以在術(shù)前對(duì)健側(cè)進(jìn)行測(cè)量得到所需假體直徑，也可以對(duì)所取出的橈骨頭采用“on table”技術(shù)進(jìn)行拼接后在根據(jù)大小選擇合適直徑的假體，這項(xiàng)技術(shù)也常用于橈骨頭粉碎骨折的內(nèi)固定治療中［7］。過(guò)大的假體直徑將使肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外移影響前臂的旋轉(zhuǎn)，橈骨存在向外側(cè)脫位的趨勢(shì)［8］，其金屬凹面與肱骨小頭不能很好匹配將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸受限，這點(diǎn)在手術(shù)中需特別注意。

橈神經(jīng)深支毗鄰橈骨頭，近側(cè)發(fā)出后穿旋后肌至前臂后側(cè)，手術(shù)中應(yīng)始終注意保護(hù)該神經(jīng)。肘外側(cè)入路時(shí)不必顯露該神經(jīng)，手術(shù)時(shí)將肘關(guān)節(jié)屈曲并旋前前臂可使其松弛并遠(yuǎn)離橈骨頭，術(shù)中拉鉤應(yīng)避免過(guò)度牽開(kāi)旋后肌或進(jìn)入該肌以免損傷該神經(jīng)。李世芳等［9］通過(guò)對(duì)30例尸體進(jìn)行解剖學(xué)研究，認(rèn)為橈神經(jīng)深支與橈骨頸外側(cè)中線交叉處緊貼骨面最易損傷，該處距離橈骨上緣(43.1±2.0)mm，平橈骨粗隆平面，以此認(rèn)為橈骨上端至遠(yuǎn)側(cè)3.5 cm處為手術(shù)安全區(qū)域，操作時(shí)應(yīng)特別注意。本組中1例出現(xiàn)術(shù)后虎口區(qū)麻木，隨訪術(shù)后3個(gè)月癥狀緩解，考慮可能與術(shù)中拉鉤的使用不當(dāng)有關(guān)，雖未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍術(shù)中仍需注意對(duì)該神經(jīng)的保護(hù)。

橈骨頭頸部損傷多伴有肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷，以恐怖三聯(lián)癥為例，此類(lèi)病例合并有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷［10］，而內(nèi)側(cè)副韌帶為肘關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，起對(duì)抗肘外翻的作用［11］。研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的良好修補(bǔ)可以延長(zhǎng)假體的生存時(shí)間。本組2例恐怖三聯(lián)癥患者均行切開(kāi)修補(bǔ)，1例輔以鉚釘加強(qiáng)固定處理，效果良好。橈骨頭置換行肘外側(cè)手術(shù)入路需對(duì)環(huán)狀韌帶進(jìn)行切開(kāi)，手術(shù)后需仔細(xì)修復(fù)，術(shù)中行前臂旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)以檢測(cè)是否過(guò)緊。對(duì)于韌帶缺損的患者，可切取一段肘外側(cè)深筋膜條進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)對(duì)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行加強(qiáng)縫合。

總之，橈骨頭置換術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)于粉碎性的橈骨頭骨折在鋼板固定較為困難時(shí)是一種可選的治療方法，也可作為橈骨頭骨折行鋼板螺釘治療失敗后或橈骨頭壞死后的補(bǔ)救性手術(shù)，其早期效果肯定。

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