亞毒性中藥使用應加強管理

文◎李京生 付萬敏

▲蘄蛇

▲白果仁

亞毒性中藥是指具有毒性或有小毒而未列入國務院《醫(yī)療用毒性藥品管理法》規(guī)定的有毒中藥品種，臨床使用過量或應用不當會中毒或產生嚴重不良反應，應用或藥房管理上需加以注意。

《藥典》及《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》收載的品種

《藥典》2010年版收載的品種：有小毒品種：丁公藤、九里香、土鱉蟲、大皂角、川楝子、小葉蓮（藏藥）、飛揚草、木鱉子、水蛭、艾葉、北豆根、仙茅、地楓皮、紅大戟、兩面針、吳茱萸、苦木、苦杏仁、草烏葉、南鶴虱、鴉膽子、重樓、急性子、蛇床子、豬牙皂、綿馬貫眾、紫萁貫眾、蒺藜、榼藤子、鶴虱、翼首草（藏藥）。

有毒品種：干漆、山豆根、白果、白屈菜、朱砂、華山參、全蝎、蒼耳子、芫花、兩頭尖、苦楝皮、金錢白花蛇、京大戟、牽牛子、香加皮、臭靈丹草、狼毒、常山、商陸、硫磺、蓖麻子、蜈蚣、蘄蛇。

《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》2008年版收載的品種除《藥典》2010年版收載的品種外還收載有：

有小毒品種：光慈菇、醋紅大戟、醋芫花、鳳仙透骨草、貓眼草、苦丁香、苦楝子、炒蒼耳子。

有毒品種：仙茅、土荊皮、天山雪蓮、藜蘆、大風子、相思子、官粉、鉛丹、密陀增、雌黃、干蟾、芒蟲、蜣螂。

這些中藥飲片在一些藥房或中藥店通常按普通中藥管理方法管理，存在著隱患。

臨床用之不當會產生毒副作用

朱砂，又名丹砂、辰砂，藥用是天然的辰砂礦石，其主要成分是硫化汞，具有清心定驚、安神、明目、解毒的功能，常用劑量為0.1～0.5g。長期超量連續(xù)服用可出現(xiàn)蓄積性汞中毒，特別是肝腎功能不全患者和兒童患者更易產生中毒。臨床資料表明，當人體中汞蓄積量達到100mg時即可產生中毒反應。朱砂中毒癥狀表現(xiàn)為：出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽喉腫痛、食欲不振、腹痛腹瀉，失眠多夢、記憶力減退、頭暈頭痛、躁動不安、步態(tài)不穩(wěn)、嚴重者可出現(xiàn)里急后重、膿血便，少尿、尿閉、水腫、蛋白尿、尿毒癥、血壓下降，或由中毒性心肌炎引起循環(huán)衰竭或可致腦中毒、癡呆、汞中毒性脊髓病等

蒼耳子為菊科植物蒼耳的成熟帶總苞的果實。具有散風寒、通鼻竅、祛風濕的功效，常用劑量為3～10g。劑量過大會損傷中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及肝臟、腎臟。中毒反應輕重不一，一般有頭暈、頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，或發(fā)熱、顏面潮紅、結膜充血、蕁麻疹等，嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安或終日昏沉嗜睡，進而昏迷、抽搐、心動過緩、血壓升高、黃疸、肝腫大、肝功能損害、出血、尿常規(guī)改變或少尿、眼瞼浮腫等，少數(shù)中毒嚴重或搶救不及時者，可因肝細胞大量壞死而致肝昏迷，以及腎功能衰竭或呼吸衰竭而死亡。

▲木鱉子

▲白果

▲山豆根

山豆根為豆科植物越南槐的根及根莖，為治咽要藥，性味苦寒，有清熱解毒、利咽消腫之功效，多用于治療咽喉腫痛、病毒性肝炎以及某些腫瘤等疾病。常用劑量為3～9g。山豆根主要含生物堿（苦參堿、氧化苦參堿等）及黃酮化合物堿，山豆根中毒患者較多見，尤其是超量服用者，如北京就曾經發(fā)生過服用含山豆根方劑以預防感冒，造成數(shù)起中毒事件，有的地區(qū)還發(fā)生過中毒死亡的病例。中毒劑量一般在10g以上，少數(shù)病人服用6g亦可出現(xiàn)毒性反應。臨床表現(xiàn)為頭昏、眼花、疲乏無力、嗜睡，或口吐白沫，步態(tài)不穩(wěn)，或共濟失調、視物不明，個別出現(xiàn)急性視神經炎或眼球震顫、語言障礙，嚴重者可引起大汗淋漓、深淺感覺障礙、意識不清，全身肌肉顫動、抽搐、掠厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭而死亡。據(jù)報道，有因牙痛、肝炎服用含山豆根煎劑后出現(xiàn)肝昏迷者。

山豆根對胃腸道有較強的刺激作用，引起胃腸功能紊亂出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、納差、腹痛、腹瀉等。少數(shù)病人尚可出現(xiàn)少尿或無尿等急性腎功能衰竭。

白果藥用為銀杏科植物銀杏的種子。具有斂肺定喘、止帶縮尿的功效，常用劑量為5～10g，生食有毒。白果中毒，古代即有記載，近年來也常有發(fā)生，白果中毒癥狀為發(fā)熱、嘔吐、腹痛、泄瀉、驚厥、呼吸困難，嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。少數(shù)人則表現(xiàn)為感覺障礙、下肢癱瘓。使用白果切不可過量。服食白果制成的食品也應注意這點。采收和加工白果時也要注意白果的外種皮有毒（產地加工時已經除去），能刺激皮膚引起接觸性皮炎、發(fā)皰。

一般認為引起中毒及中毒的輕重，與年齡大小、體質強弱及服食量的多少有密切關系。年齡愈小中毒可能性愈大，中毒程度也愈重；服食量愈多，體質愈弱，則死亡率也愈高。

苦杏仁為薔薇科植物山杏、西伯利亞杏、東北杏或杏的成熟種子，具有降氣、止咳、平喘、潤腸通便的功效。常用劑量為5～10g。主要成分為苦杏仁苷。劑量過大會出現(xiàn)頭暈乏力、吐瀉、腹痛、血壓升高，嚴重者出現(xiàn)昏迷、強直性及陣發(fā)性痙攣，瞳孔散大，血壓下降，因呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。

苦楝皮為楝科植物楝和川楝的樹皮和根皮。具有殺蟲療癬的功效。主要成分含有川楝素等成分。常用劑量3～6g。中毒后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，嚴重者出現(xiàn)內臟出血、中毒性肝炎、精神失常、呼吸中樞麻痹、休克、昏迷甚至死亡。

相思子為豆科植物的成熟種子。具有清熱解毒，祛痰，殺蟲的功效。主要毒性成分為相思子毒蛋白，中毒后出現(xiàn)體溫先升高后降低、蛋白尿、時有抽搐，甚至死亡。

有報道稱相思子因其種皮堅硬，整粒吞服不易中毒，搗碎后服用則易中毒。

產生不良反應或中毒的原因

多數(shù)是因為超劑量使用引起，臨床使用中存在誤區(qū)，認為現(xiàn)在的中藥多是人工種植的，質量不如以前，需加大劑量。

使用方法不當。如白果生食有毒，應用時應加熱。不宜直接入丸劑、散劑。密陀增多外用。金錢白花蛇應去掉頭部。

病人的個體存在差異。有的人對某種藥或某些藥耐受能力強，治療時劑量要大一些，而有的人對某種藥或某些藥敏感，甚至過敏，不能接觸。

亞毒性中藥應實行分類管理

筆者建議，對亞毒性中藥應采取分類管理的方法：按毒性大小分類，可分成毒性相對強的，毒性一般的，毒性小的三類。對于毒性強的易于產生不良反應或中毒的加強管理。按使用量的大小分類管理，如使用頻率多用量大的，如川楝子、苦杏仁、香加皮、蒺藜、艾葉、蒼耳子等；使用量少的如大風子、甜瓜蒂等和基本不用的品種。

處方嚴格執(zhí)行“雙簽字”制度，醫(yī)生在處方超劑量的藥名處簽字或蓋章。

對于這些中藥為了防止出現(xiàn)蓄積中毒的情況，宜制定合理的連續(xù)使用期限。如因治療需要也應實行“雙簽字”制度。