北京市第二醫(yī)院（100031）孟文超

慢性心力衰竭（CHF）是備受關(guān)注的全球公共衛(wèi)生問題。國(guó)內(nèi)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：年齡＞60歲的老年慢性心衰患者占50%以上，且80%的住院心衰患者＞60歲[1]。近年來(lái)對(duì)CHF的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，其治療重點(diǎn)也從傳統(tǒng)的針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的治療轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)神經(jīng)內(nèi)分泌治療模式。正因?qū)π乃ブ委熡^念的轉(zhuǎn)變，β受體阻滯劑也從心衰的禁忌轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期治療中不可缺少的藥物，且經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，其可顯著延緩CHF的病變進(jìn)展，從而確立了β受體阻滯劑在CHF治療中的地位[2]。但在老年人心衰的治療中，由于β受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用在上世紀(jì)末仍存在爭(zhēng)議，故在臨床上對(duì)β受體阻滯劑應(yīng)用仍顯過(guò)于謹(jǐn)慎，主要擔(dān)心用量較大時(shí)可致心衰加重。比索洛爾是高選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑，本文旨在觀察比索洛爾對(duì)老年慢性心力衰竭的臨床療效及安全性，以期為β受體阻滯劑治療老年慢性心力衰竭的臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年1月在我院就診的老年慢性心力衰竭患者80例，根據(jù)病史、癥狀、體征、X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖確診為CHF。其中男性47例，女性33例；平均年齡73.4±8.7歲；病程3個(gè)月～5年。依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)5例。所有患者均根據(jù)2007年慢性心力衰竭診斷治療指南[3]并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均有慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)；③經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟肥大或擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)≤40%。排除條件：①嚴(yán)重心律失常，如心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯；②心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）；③收縮壓＜90mmHg；④肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及肥厚性心肌??；⑤慢性支氣管痙攣性疾??；⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.2方法 患者在常規(guī)治療心衰藥物（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑等）基礎(chǔ)上，若仍有心悸、胸悶等癥狀不能緩解時(shí)，開始加用比索洛爾口服。對(duì)于心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，起始量為2.5mg；對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)者，起始量為1.25mg。觀察用藥療效，耐受較好則1～2周增加劑量1次，每次劑量增倍，直至清晨靜息心率55～60次/分（不低于55次/分），收縮壓不低于90mmHg時(shí)應(yīng)用此劑量長(zhǎng)期維持治療。治療過(guò)程中有惡化傾向者則停加藥量或適當(dāng)減量，癥狀穩(wěn)定后再逐漸增加。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比索洛爾使用前、使用4周后、6個(gè)月后患者癥狀、體征、心率、血壓、心功能分級(jí)及心臟超聲指數(shù)的改變，據(jù)此判斷治療前后心功能改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后結(jié)果采用t檢驗(yàn)，治療有效率采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1用藥情況及安全性 80例CHF患者中發(fā)生低血壓5例，竇性心動(dòng)過(guò)緩4例，在加量過(guò)程中CHF癥狀加重3例。經(jīng)及時(shí)減量及調(diào)整常規(guī)抗CHF藥物治療后，均得到明顯改善。80例CHF患者用藥劑量為7.5～10mg/d，均達(dá)到了目標(biāo)心率（55～60次/分）。

2.2臨床療效 治療6個(gè)月后患者心功能有明顯改善，見附表1。

2.3治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化 加用比索洛爾治療6個(gè)月后，血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)較治療前明顯改善，提示加用比索洛爾治療后療效顯著優(yōu)于治療前，見附表2。

2.4對(duì)心率、血壓的影響 加用比索洛爾治療后，心率、血壓均較治療前有顯著改善。①治療4周后與治療前HR、SBP、DBP比較，P＜0.05；②治療6個(gè)月后與治療前比較，P＜0.05；③治療6個(gè)月后與治療4周后比較，P＜0.05，見附表3。

3 討論

自1975年首次報(bào)道關(guān)于β受體阻滯劑應(yīng)用的基礎(chǔ)及臨床研究至今，β受體阻滯劑經(jīng)歷了以其負(fù)性肌力作用而被禁用于心力衰竭到目前因其具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”而成為治療慢性心力衰竭的三大基石之一[4]。且多個(gè)臨床試驗(yàn)不僅證明了心衰患者可耐受β受體阻滯劑，也證明了其在輕、中、重度心衰患者中均能明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，降低病死率[5]。

研究證實(shí)，CHF發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制是由于心臟長(zhǎng)期超負(fù)荷、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子過(guò)度激活，因此，治療的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)，從而緩解癥狀。比索洛爾是高選擇性β1受體阻滯劑，它無(wú)內(nèi)源性擬交感作用，對(duì)支氣管和血管平滑肌β1受體有高親和力，具有膜穩(wěn)定性及水脂溶性的特點(diǎn)，可通過(guò)肝、腎雙途徑排泄，通過(guò)抑制兒茶酚胺釋放，減慢心率，降低心肌耗氧，并延長(zhǎng)舒張期心肌灌注時(shí)間，同時(shí)上調(diào)β受體數(shù)量，恢復(fù)β受體刺激的敏感性，增加心肌收縮力，改善癥狀。已被指南推薦為治療普通人群心力衰竭的基礎(chǔ)用藥。但老年患者因其對(duì)藥物代謝及其反應(yīng)性、耐受性不同于普通人群，對(duì)如何選擇用藥劑量及安全性目前缺少統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示：①在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾治療，4周后發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)及心功能的改善情況優(yōu)于常規(guī)治療。6個(gè)月后血流動(dòng)力學(xué)及心功能的改善情況較治療4周后進(jìn)一步明顯改善。因此，說(shuō)明比索洛爾對(duì)心功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)優(yōu)于常規(guī)治療，且應(yīng)連續(xù)應(yīng)用4周以上才能發(fā)揮最佳療效。②因考慮到老年人有竇房結(jié)功能下降，β受體數(shù)目減少，肝腎功能下降，血藥濃度下降緩慢等因素，本研究采用小劑量開始，根據(jù)個(gè)人情況緩慢加至最大耐受劑量。本研究發(fā)現(xiàn)比索洛爾的治療量相差較大，應(yīng)個(gè)體化用藥，平均日用量為7.5～10mg，推薦劑量為10mg/d。對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)者，應(yīng)從極低劑量使用，若出現(xiàn)血壓低、心率慢時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量。③治療80例老年CHF患者，均取得良好療效，且用藥過(guò)程中未出現(xiàn)肝腎功能不全等不良反應(yīng)。

附表1 比索洛爾治療前后心功能改善情況（例）

附表2 比索洛爾治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

附表3 比索洛爾治療前后心率、血壓的比較

綜上所述，比索洛爾可改善老年CHF患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少患者住院次數(shù)及防止心臟突發(fā)事件，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。