宋 瑋，徐 萍，劉媛媛，黃慶華，邢 倩，馮賀強(qiáng)

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

抗菌藥是預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，在各級(jí)醫(yī)院臨床應(yīng)用較為廣泛。圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用對(duì)控制術(shù)后感染、促進(jìn)切口愈合、降低患者的負(fù)擔(dān)具有重要的意義。本調(diào)查對(duì)本院部分手術(shù)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及合理性評(píng)價(jià)，以期為醫(yī)院抗菌藥物使用的規(guī)范化、科學(xué)化管理提供參考，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料取自本院病案室2011年1—3月份神經(jīng)外科、肝膽外科、肛腸外科、泌尿外科、骨科和普外科6個(gè)手術(shù)科室的出院病歷913份及細(xì)菌室2011年1—3月份病原送檢報(bào)告。

1.2 方法 分別對(duì)913份病歷的手術(shù)例數(shù)、抗菌藥物使用種類、使用率、聯(lián)合用藥、抗菌藥物分級(jí)使用情況、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、病原送檢率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用Excel軟件進(jìn)行匯總、分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次查閱的913份病歷中，男594份，女319份;年齡最小2歲，最大100歲，平均年齡48.82歲;手術(shù)患者555例，未手術(shù)患者358例，其中747人使用抗菌藥物;平均用藥天數(shù)9.61 d，平均用藥時(shí)間最長(zhǎng)的是肝膽外科，13.94 d;使用品種最多的是普通外科，共26種。各科室用藥情況及病原送檢率見(jiàn)表1和表2。

表1 抗菌藥物使用情況

表2 病原送檢率

2.2 用藥種類分布及前10位排名情況 見(jiàn)表3和表4。

表3 抗菌藥物分類使用情況

2.3 抗菌藥物分級(jí)管理情況 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用及特殊使用三級(jí)管理，本次調(diào)查使用情況見(jiàn)表5。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合使用率 本次調(diào)查中，抗菌藥物聯(lián)合使用率為32.4%，共242例。31.33%為二聯(lián)用藥，三聯(lián)及三聯(lián)以上只占1.07%。聯(lián)合用藥率以肝膽外科最高，達(dá)到了88.00%。各科室聯(lián)合用藥具體情況見(jiàn)表6。

表4 使用頻率前10位抗菌藥物排名

表5 抗菌藥物分級(jí)使用情況

表6 抗菌藥聯(lián)合用藥情況

2.5 切口類型與預(yù)防用藥統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表7和表8。

表7 圍手術(shù)期不同手術(shù)切口的用藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì) 例(%)

表8 圍手術(shù)期不同手術(shù)切口的用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì) 例(%)

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率 本次調(diào)查使用抗菌藥物患者共747例，占總數(shù)據(jù)的81.82%，與同類醫(yī)院報(bào)道相差不大［1，2］，但不符合衛(wèi)生部住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求。手術(shù)患者555例，抗菌藥的使用率99.82%。其中一類切口預(yù)防用藥69.63%，不符合衛(wèi)生部(＜30%)的要求，醫(yī)院還應(yīng)加大管理力度。

3.2 抗菌藥物的選擇 從總結(jié)的9大類37種及排名前10位抗菌藥物可以看出，臨床選用較多的抗菌藥物是頭孢菌素類抗菌藥(84.47%)、氨基糖苷類(36.77%)、硝基咪唑(34.27%)、β － 內(nèi)酰胺類 +酶抑制劑(33.60%);奧硝唑、頭孢地尼、依替米星及酶抑制劑使用排名在前，與《指導(dǎo)原則》推薦的藥物(一、二代頭孢)不符合，提示臨床用藥存在不合理性。克林霉素排在前10名，與其不需要做皮試、對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性、《指導(dǎo)原則》推薦β－內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏可用克林霉素替代有關(guān)系。

3.3 抗菌藥物分級(jí)管理 本次調(diào)查中，限制使用類藥物使用頻度高達(dá)86.3%，使用率排前10名的抗菌藥物中，9種為限制性使用抗菌藥。提示抗菌藥物選用的起點(diǎn)和級(jí)別都偏高，會(huì)使病原菌加速耐藥導(dǎo)致病原菌的用藥選擇難度增加。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)預(yù)防用藥為無(wú)指征的經(jīng)驗(yàn)性用藥，不僅會(huì)使患者的用藥時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，還會(huì)引發(fā)菌株耐藥以及多種不良反應(yīng)的發(fā)生。目前除萬(wàn)古霉素外，幾乎所有抗菌藥都有可能誘發(fā)抗生素相關(guān)腸炎［3］。

3.4 預(yù)防用藥合理性分析 《指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定預(yù)防性用藥應(yīng)在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，如手術(shù)超過(guò)3 h，應(yīng)在術(shù)中給予第二次用藥，以保證整個(gè)手術(shù)期間藥物在切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染。而本組資料中術(shù)前用藥合格率為50.99%(283/555)，而超過(guò)3 h的54份病歷中術(shù)中給予第二次預(yù)防用藥的在本組資料中只有2例(3.7%)，有52例手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h，卻沒(méi)有給予第二次預(yù)防用藥，以上情況均為不合理使用抗菌藥。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者在術(shù)后除1例特殊患者外，都有使用抗菌藥物預(yù)防感染，但50.27%的患者術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)7 d，存在應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng)的問(wèn)題，而病程中未明確記載用藥原因。術(shù)后延長(zhǎng)給藥時(shí)間，可明顯改變感染菌對(duì)抗菌藥的敏感性，導(dǎo)致急性耐藥菌株的產(chǎn)生［4］。

3.5 聯(lián)合用藥 本次調(diào)查的913例出院病例中，聯(lián)合用藥率為32.4%，肝膽科聯(lián)合用藥率高達(dá)88.00%，考慮腹腔感染大多伴有厭氧菌感染。普通外科次之，達(dá)到62.99%。在調(diào)查病例中，大部分聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物中都含有硝基咪唑類藥物奧硝唑，占聯(lián)合用藥總數(shù)的65.29%，此類抗菌藥物使用率之高與三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)報(bào)道相似［5］。病歷記錄中，大多數(shù)的聯(lián)合用藥沒(méi)有注明用藥指征。

3.6 病原菌送檢率 衛(wèi)生部《抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)》規(guī)定醫(yī)院病原送檢率應(yīng)＞30%，此次調(diào)查顯示，除普外科送檢率接近衛(wèi)生部規(guī)定指標(biāo)(29.41%)，其他科室均不符合要求，提示抗菌藥物選用缺乏依據(jù)，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，用藥指征不強(qiáng)。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的價(jià)格偏高、結(jié)果時(shí)間長(zhǎng)，臨床醫(yī)師為盡快給患者治療是造成病原菌送檢率低的主要原因。感染性疾病往往病情復(fù)雜，抗菌藥物選用不當(dāng)，難以及時(shí)控制感染，且易造成菌株耐藥性的增強(qiáng)。臨床醫(yī)師應(yīng)在使用抗菌藥物前及時(shí)病原送檢，依據(jù)病原藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，以提高療效，減少耐藥性。

3.7 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 本次調(diào)查的資料中，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥率99.82%，術(shù)前預(yù)防用藥61.44%，術(shù)后用藥率99.82%。Ⅰ類切口手術(shù)(清潔手術(shù))患者270例，術(shù)前預(yù)防用藥率69.63%;Ⅱ類切口手術(shù)(清潔－污染手術(shù))患者218例，術(shù)前預(yù)防用藥率58.72%，術(shù)后預(yù)防用藥率97.92%;Ⅲ類切口手術(shù)(污染手術(shù))患者48例，術(shù)前預(yù)防用藥率39.58%;Ⅳ類切口手術(shù)(嚴(yán)重污染手術(shù))患者19例，術(shù)前預(yù)防用藥率31.58%。

以上數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥物使用過(guò)度，表明臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的不夠明確。對(duì)清潔手術(shù)而言，嚴(yán)格的無(wú)菌操作和術(shù)者手術(shù)技巧尤為重要［6］。不能將抗菌藥物預(yù)防使用代替嚴(yán)格的滅菌技術(shù)和細(xì)致的無(wú)菌操作，應(yīng)對(duì)滅菌技術(shù)及自身的操作等自身?xiàng)l件多做要求。

綜上所述，建議抗菌藥物的使用可從以下幾點(diǎn)改進(jìn):①加強(qiáng)手術(shù)預(yù)防用藥的時(shí)間控制，包括術(shù)前預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)以及術(shù)后持續(xù)用藥的時(shí)間，努力控制在《指導(dǎo)原則》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，以減少感染及細(xì)菌耐藥。②嚴(yán)格控制抗菌藥物的選擇，提高病原送檢率，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是使用抗菌藥物的重要依據(jù)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，使臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)病原菌的菌種有明確的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的指征，合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物的使用質(zhì)量。③進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用預(yù)防用抗菌藥物。④落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度，控制抗菌藥物使用的起點(diǎn)和級(jí)別，限制高檔抗菌藥物的使用，減輕病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減緩耐藥菌株的增長(zhǎng)。⑤加強(qiáng)臨床醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，避免不良因素的影響，做到按照病情需要，客觀、合理、正確的使用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物任重道遠(yuǎn)，需要每一位醫(yī)務(wù)工作者的共同努力。

1 黃晨，胡泰歡.我院2007年抗菌藥物使用調(diào)查分析.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(3):247

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5 房微，辛玲歌，李欣.我院2006－2008年抗菌藥物應(yīng)用分析.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2009，15(5):302

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44(23):1594