王雨萍，陸國(guó)金，劉 麗

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是外科預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。抗菌藥物合理使用與手術(shù)的成功、防止切口感染、耐藥菌產(chǎn)生及降低醫(yī)療費(fèi)用等密切相關(guān)。多年來隨著《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的通知》等一攬子政策的出臺(tái)，本院加強(qiáng)了抗菌藥物合理使用管理工作，采取了多部門聯(lián)動(dòng)，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)等措施，成效顯著。

1 材料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽查本院2005年(A組)和2011年(B組)住院的I類手術(shù)患者每月60份、每年720份兩組病歷。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱手術(shù)患者的病程記錄及手術(shù)記錄單等，詳細(xì)登記患者的一般信息(住院號(hào)、姓名、年齡、性別、體重)，手術(shù)信息(所患疾病、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類別、傷口愈合情況)及抗菌藥物使用信息(種類、名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間、聯(lián)合用藥情況等)，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒的基本情況及手術(shù)信息 共調(diào)查兩組病歷1 440例，其中男1 254例，女186例，年齡18 d～15歲?；純翰》N包括疝氣、隱睪、血管瘤、多指(趾)、皮膚腫物、骨腫物、脊髓囊腫、馬蹄內(nèi)翻足、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類和頻度 2005年與2011年兩組比較，A組699例用藥，占97.1%，B組164例用藥，占22.8%。見表1。在A組圍手術(shù)期用藥中，出現(xiàn)全程預(yù)防用藥不一致性，如有的病例首次用頭孢三代藥物，第2次或第2日則改為低檔次的其他抗菌藥，表1中所列藥物為預(yù)防圍手術(shù)期感染的首次藥物品種。兩組患者預(yù)防用藥中均以β－內(nèi)酰胺類藥物的頭孢菌素類為主，A組使用青霉素類藥物47例，占總例數(shù)的13.1%。B組用藥的病例主要為涉及重要臟器的心臟和腦外科手術(shù)。

2.3 聯(lián)合用藥及切口感染情況 A組聯(lián)合用藥51例，均為二聯(lián)用頭孢菌素類或青霉素類藥聯(lián)用甲硝唑的病例，占全年總用藥病例的7.3%(51/699)，而2011年的B組不存在聯(lián)合用藥現(xiàn)象;兩組的術(shù)后感染例數(shù)與百分率分別為24例(3.3%)和4例(0.6%)。

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 見表2。

表1 2005年和2011年圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類和頻度

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 例(%)

3 討論

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用是臨床合理用藥的管控重點(diǎn)，本院以貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理年活動(dòng)為契機(jī)，從2005年8月起加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的管理工作，深化開展臨床藥學(xué)服務(wù)，制定出可行的規(guī)章制度，定期監(jiān)測(cè)和結(jié)果反饋，采取干預(yù)性措施等手段，取得了顯著成效。

3.1 用藥時(shí)機(jī)和時(shí)限改善明顯 2005年組預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，術(shù)前開始用藥時(shí)間超過2 h，甚至術(shù)前1 d就已開始用藥。另外用藥的療程普遍過長(zhǎng)，約70%的手術(shù)患者，術(shù)后抗菌藥使用的時(shí)間超過24 h，有的常規(guī)使用7～10 d，有的在出院時(shí)還帶走3 d口服抗菌藥?？咕幬锏念A(yù)防應(yīng)用，給藥時(shí)間是關(guān)鍵，適時(shí)的給藥才可達(dá)到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給藥，即在手術(shù)或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，這樣可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中的抗菌藥物達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的有效濃度。對(duì)于手術(shù)順利、術(shù)后一般情況良好、各種生命指征正常的患者，則不需用藥或及時(shí)停藥。2011年在用藥的164例病人中，除11例存在術(shù)前或術(shù)后延時(shí)用藥外，其余153例用藥時(shí)機(jī)和時(shí)限恰當(dāng)，占用藥例數(shù)的93.3%。

3.2 術(shù)后切口感染率降低 A組和B組的術(shù)后感染率分別為3.3%(24/720)和0.6%(4/720)。有資料顯示，術(shù)后切口感染主要與患者的年齡、手術(shù)大小、手術(shù)種類及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而與抗生素使用的時(shí)間無關(guān)。盲目延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能減少切口感染率，反而增加了細(xì)菌耐藥及醫(yī)療成本［1］。

3.3 選用抗菌藥物起點(diǎn)高 兩組病例用三代頭孢菌素作為清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比例均偏高，A組26.1%(188/720)，B組 30.5%(50/164)。從感染學(xué)角度分析，手術(shù)切口部位感染主要是由G+球菌引起，而頭孢三代是對(duì)G－桿菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素。所以，對(duì)預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選用對(duì)G+球菌作用強(qiáng)的抗菌藥如一代頭孢和二代頭孢菌素等。有調(diào)查結(jié)果表明［2］，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》用藥不會(huì)帶來術(shù)后感染的增加，相反縮短了患者的住院時(shí)間，同時(shí)還可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 用藥品種及給藥方法改進(jìn) 兩組病例相比較，B組有了顯著改進(jìn)，A組的不合理用藥主要表現(xiàn)在:①有47例使用含酶抑制劑的藥物如美羅西林/舒巴坦等作為術(shù)前預(yù)防性用藥，在此建議醫(yī)生不選含酶抑制劑的藥物作為預(yù)防性用藥，因?yàn)槿菀自黾幽退?另外吉他霉素也不宜作為術(shù)前預(yù)防的首選用藥，建議只用于對(duì)頭孢過敏的患者。②存在用藥間隔過長(zhǎng)和給藥劑量偏大的現(xiàn)象，難以保證圍手術(shù)期使用抗菌藥物的基本作用。③用藥隨意性大，有的病例首次用頭孢三代藥物，第2次或第2日則改為相對(duì)窄譜的其他抗菌藥，此為不合理降階梯療法，降階梯療法適應(yīng)于重癥感染患者［3］，而不適于清潔手術(shù)預(yù)防感染用藥的患者。

另外，在本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，兩組病例都存在對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥沒有及時(shí)在手術(shù)中追加第2劑，而是以每日2次或每12 h 1次用藥。為預(yù)防圍手術(shù)期感染，防止手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù)視野暴露時(shí)細(xì)菌的侵入，術(shù)中追加藥物比術(shù)后延時(shí)用藥更為有效?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也明確指出，如果手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量＞1 500 ml，可手術(shù)中給予第2劑。

經(jīng)過多年的努力，本院外科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物更趨合理化，但在涉及重要臟器的心外科和腦外科存在起點(diǎn)高、超時(shí)程用藥現(xiàn)象，相信隨著本院抗菌藥物管理力度的加強(qiáng)，多項(xiàng)措施并舉，多部門聯(lián)動(dòng)，將進(jìn)一步提高抗菌藥物用藥水平。

1 徐恒武，應(yīng)超，周桂芳.我院I類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理使用情況分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2011，20(6):364

2 王瑞臣，袁恒杰，楊又力，等.顱腦擇期I類清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(15):2022

3 詹劍峰，阮青容.升、降階梯療法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床研究.臨床內(nèi)科雜志，2005，22(7):485