楊春艷，郭慶芳，豐連功

(勝利油田中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)室，山東東營(yíng)257034)

抗菌藥物的合理應(yīng)用問(wèn)題，尤其是外科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用問(wèn)題已經(jīng)引起了大家的普遍關(guān)注。在繼2004年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》之后，2009年衛(wèi)生部又發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2009］38號(hào))(簡(jiǎn)稱38號(hào)文)，重點(diǎn)提出了嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。然而，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在嚴(yán)重不合理現(xiàn)象，因此，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)是臨床藥師必須關(guān)注的工作重點(diǎn)［1］。我院臨床藥師通過(guò)參與制定抗菌藥物應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)監(jiān)管，參加普外科定點(diǎn)查房，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)等干預(yù)手段，規(guī)范3種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用，現(xiàn)將干預(yù)前、后抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2010年下半年普外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷180份為干預(yù)前組，2011年上半年普通外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷180份為干預(yù)后組，各包括甲狀腺手術(shù)60例，乳腺手術(shù)60例，疝氣修補(bǔ)術(shù)60例。干預(yù)前后組患者高危因素、平均年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 數(shù)據(jù)采集 將所有病歷的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行登記，包括:科室、年齡、性別、診斷、手術(shù)部位、切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及用藥情況(是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、用量、給藥途徑、用藥起止時(shí)間、聯(lián)合用藥、手術(shù)部位的感染率、總藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用等)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 借助藥事管理，參與制定清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范 臨床藥師根據(jù)國(guó)家下發(fā)的各項(xiàng)文件，結(jié)合本院實(shí)際情況，修訂了醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度和制定了圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥評(píng)價(jià)指標(biāo)與合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論通過(guò)后，由院下發(fā)文件，各臨床科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)執(zhí)行。

1.3.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥的意識(shí) 臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》內(nèi)容，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多次抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并針對(duì)具體問(wèn)題在科室舉行小型專題講座。

1.3.3 加強(qiáng)監(jiān)督檢查，完善的監(jiān)管機(jī)制 醫(yī)院將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)師及其科室目標(biāo)考核和獎(jiǎng)懲范疇，臨床藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)部定期進(jìn)行病歷抽查，監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況，并將檢查結(jié)果上報(bào)院里通報(bào)公示，對(duì)不合理用藥予以經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.4 指導(dǎo)臨床合理用藥 通過(guò)參加普外科定點(diǎn)查房、手術(shù)前后監(jiān)督，與醫(yī)生交流一些新的有關(guān)抗菌藥物管理方面的文件要求，發(fā)現(xiàn)不符合要求的問(wèn)題及時(shí)指出，指導(dǎo)醫(yī)生合理預(yù)防用藥。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率比較 臨床藥師干預(yù)后，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用率，由干預(yù)前53.33%、86.67%、73.33% 分別下降為干預(yù)后 13.3%、40.0%、68.88%，見(jiàn)表 1。

2.2 圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)合理性比較 臨床藥師干預(yù)后，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)術(shù)前0.5～2 h用藥比例分別由 25%、14.29%、27.27% 上升為 100%、100%、72.73%，見(jiàn)表2。

表1 抗菌藥使用率和平均累積用藥天數(shù)比較

2.3 預(yù)防用藥品種比較 臨床藥師干預(yù)后，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)抗菌藥物使用率排名前三位的品種，分別由氟喹諾酮類、頭孢類、青霉素類改為一、二代頭孢菌素，見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物用藥品種比較

3 討論

3.1 臨床藥師的干預(yù)使抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降 “衛(wèi)生部38號(hào)文”要求:以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹外疝手術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，一般不需要使用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:①腹外疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù);②甲狀腺癌、乳腺癌患者等有免疫缺陷患者或高齡等高危因素的患者。結(jié)果表明，臨床藥師干預(yù)后甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹外疝手術(shù)抗菌藥使用率分別降到了13.3%，40%和 68.88%。

“衛(wèi)生部38號(hào)文”明確指出手術(shù)時(shí)間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h。臨床研究認(rèn)為術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無(wú)用［2］，而且失去了預(yù)防的意義，還有可能誘發(fā)更嚴(yán)重的難治性感染［3］。通過(guò)臨床藥師干預(yù)后甲狀腺手術(shù)術(shù)后平均累積用藥天數(shù)能控制在1 d內(nèi)停藥，其他兩類手術(shù)平均累積用藥天數(shù)雖然較干預(yù)前有所改進(jìn)，低于國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均水平［4］，但距國(guó)家要求還有差距。

3.2 臨床藥師的干預(yù)使抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)得以規(guī)范 《抗菌藥物指導(dǎo)原則》中明確指出圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是預(yù)防或控制感染，關(guān)鍵時(shí)間是手術(shù)切口切開(kāi)至縫合關(guān)閉的這段時(shí)間，窗口暴露與空氣中可能帶入少量細(xì)菌，所以在病原菌污染前或污染后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，保證血液、組織中的抗菌藥物濃度，以達(dá)到有效殺滅入侵細(xì)菌的目的，即在應(yīng)術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，而不是術(shù)前不用術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥。臨床藥師通過(guò)查房、培訓(xùn)等途徑，給醫(yī)生講解預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)是適時(shí)提供血和組織中有效的抗菌藥濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期。此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際(定植以前)。通過(guò)臨床藥師干預(yù)后甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹外疝手術(shù)均改為術(shù)前0.5～2 h靜脈滴入抗菌藥物。

3.3 臨床藥師的干預(yù)使抗菌藥物品種選擇日趨合理 三類清潔手術(shù)主要是預(yù)防切口感染，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的藥物［5］。依據(jù)“衛(wèi)生部38號(hào)文”要求:防治甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹外疝手術(shù)切口感染可選用第一代頭孢菌素。干預(yù)前預(yù)防用藥以左氧氟沙星、頭孢西丁、美洛西林等廣譜抗菌藥為主，“衛(wèi)生部38號(hào)文”要求:嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，左氧氟沙星的使用明顯不合理。臨床藥師干預(yù)后，沒(méi)有人工植入物、免疫缺陷患者或高齡等高危因素的患者均不使用抗菌藥物，選用抗菌藥物也以頭孢唑啉、頭孢硫脒等一代頭孢菌素為主。

總之，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用逐步符合規(guī)范，各項(xiàng)指標(biāo)的合理性有了明顯提高，但規(guī)范合理用藥是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)還需要制度的不斷完善和所有醫(yī)務(wù)人員的共同努力。

［1］孫鵬飛，雪君，陳璇，等.臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的意義及模式［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(17):33－35.

［2］史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):61 －63.

［3］黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(4):7 －8.

［4］謝少玲，張慶.704例清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(3):229－231.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第285號(hào)，2004.