王憲沛 李煒 高傳玉 顧愛麗 李牧蔚

心肌梗死患者尤其是中青年心肌梗死患者需要恢復勞動力，改善預后，回歸社會。研究顯示，在慢性期進行運動康復訓練能夠延遲左心室功能的恢復，但可提高運動耐量［1］。據(jù)此對心肌梗死后的患者進行危險分層進而對其進行有效的康復治療和運動耐量的評估具有重要的意義。有采用臨床狀況和心臟彩超功能評價對心肌梗死患者進行危險分層的報道［2］，然而這些指標主觀性強。心肌梗死后的腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平可反映梗死的面積和部位、左心室收縮和舒張功能損傷的嚴重程度以及抗纖溶治療的有效性［3］，是左心室心肌重構(gòu)發(fā)生的標志物之一，急性期血BNP的濃度可反映心血管長期康復的預后［4］。肌鈣蛋白I(cTnI)也與心肌梗死后的心肌重塑相關(guān)，也是反映頓抑心肌和冬眠心肌反復缺血導致左心室功能惡化的重要指標［5］。因此本研究探討急性期中青年前壁心肌梗死患者BNP和TnI水平與遠期運動耐量的相關(guān)性，評價兩者作為遠期運動耐量的預測指標的有效性，從而為心肌梗死患者的康復治療提供指導。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性入選2007年6月至2010年6月在我院住院確診的ST段抬高的前壁急性心肌梗死患者(acute myocardial infarction，AMI)32例，符合 ACC/AHA 2007年指南中關(guān)于ST段抬高急性心肌梗死的診斷標準［6］，所有患者均沒有使用rhBNP。以左心室射血分數(shù)(LVEF)作為危險分層標準進行運動康復，以進一步評價BNP和TnI與LVEF分組的相關(guān)性。其中，男26例，女6例，年齡35～45歲，平均(42±4)歲。所有患者均為首次發(fā)病，均給予抗血小板、抗凝治療，因錯過最佳時期沒有給予溶栓或PTCA治療，部分患者用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、強心劑、抗心律失常藥。排除標準:心肌梗死前心力衰竭、腎臟疾病、瓣膜病、先天性心臟病及其他心臟疾病。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 血漿BNP和TnI濃度的測定 所有患者均于入院后72 h內(nèi)(急性期)、2周和6個月分別靜脈采血。BNP和TnI均采用免疫熒光法測定，試劑盒由英國 Biosite公司提供。BNP的基線值為80 ng/L;TnI的基線值是 0.4 μg/L。

1.2.2 超聲心動圖 所有患者在急性期進行超聲心動圖檢查，由GE Vivid-7使用雙平面Simpson法，采用心尖部四腔切面和二腔切面，連續(xù)測定3次LVEF，取測量平均值作為LVEF。根據(jù)LVEF將患者分為LVEF≥50%(20例)和＜50%組(12例)，兩組間年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(均為 P＞0.05)，均使用優(yōu)化的冠心病二級預防藥物，用藥種類間差異無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

1.2.3 6 min步行試驗 本實驗使用心肌梗死后6個月的6 min步行試驗距離作為評價運動耐量的指標［7］。測量病房門間的距離，貼上數(shù)字，走廊中間劃一直線，兩端各置一座椅，急性心肌梗死后6個月的患者，具有穩(wěn)定的運動耐量，沿走廊直線盡可能快速行走，直到6 min停止，測量步行距離。在6 min內(nèi)如果患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、出冷汗、顏面蒼白則停止試驗，試驗中備有硝酸甘油等搶救藥品。患者均能完成6 min步行實驗。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死后不同時間BNP、TnI水平的變化

根據(jù)LVEF為分組標準，LVEF≥50%組20例，LVEF＜50%組12例。對心肌梗死后3 d、2周和6個月的BNP和TnI水平變化進行比較，結(jié)果顯示在3個時段BNP差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而在3 d和6個月的時段，TnI在LVEF≥50%和LVEF＜50%組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 心肌梗死后不同時間BNP水平、TnI水平的變化()

表1 心肌梗死后不同時間BNP水平、TnI水平的變化()

注:與LVEF≥50%組同一時段比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 例數(shù) 時間 BNP(ng/L) TnI(μg/L)LVEF≥50% 20 3 d 410.4±232.8 6.59±2.502周 237.8± 84.5 0.26±0.096個月 103.6± 45.8 0.20±0.11 LVEF＜50% 12 3 d 984.4±437.1b 8.71±2.04a 2周 324.4± 80.3b 0.27±0.096個月 202.0± 82.1b 0.32±0.11a

2.2 6 min步行試驗的結(jié)果

6 min步行試驗結(jié)果顯示，6個月的步行距離LVEF≥50%組為(423.0±44.4)m，LVEF＜50%組為(376.6±43.1)m，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 BNP、TnI與6 min步行試驗的相關(guān)性

經(jīng)過相關(guān)性分析顯示，2周和6個月的BNP和TnI數(shù)據(jù)與6個月后的6 min步行試驗距離沒有明顯的相關(guān)性，因此只顯示了急性期(3 d)的BNP和TnI值與6 min步行試驗的結(jié)果。從表2中可以看出，在LVEF≥50%組和LVEF＜50%組中，BNP分別與TnI和運動試驗結(jié)果明顯相關(guān)，而TnI和運動試驗沒有相關(guān)性。

表2 急性期BNP、TnI與心肌梗死后6個月6 min步行試驗的相關(guān)性［相關(guān)系數(shù)(P值)］

如對于所有患者不進行LVEF分組，患者BNP與運動耐量的相關(guān)系數(shù)為－0.672(P＜0.01)。而TnI與運動耐量的相關(guān)系數(shù)為－0.556(P＜0.01)，有統(tǒng)計學意義，因此總體來說，心肌梗死面積和運動耐量仍有一定的相關(guān)性，而據(jù)LVEF分組在評估運動耐量時有一定的局限性。

2.4 回歸分析

對于LVEF≥50%組，以運動耐量作為因變量，BNP和TnI作為自變量，進行回歸分析，回歸系數(shù)0.548，F(xiàn)值為3.64，P=0.048。進行逐步回歸法進行分析，則只有BNP能夠進入回歸方程，回歸系數(shù)0.536，F(xiàn) 值為 7.24，P=0.015，表明 BNP 與遠期運動耐量高度相關(guān)。

對于LVEF＜50%組，以運動耐量作為因變量，BNP和TnI作為自變量，進行回歸分析，回歸系數(shù)0.626，F(xiàn)值為2.895，P=0.107。進行逐步回歸法進行分析，則只有BNP能夠進入回歸方程，回歸系數(shù)0.609，F(xiàn) 值為 5.898，P=0.036，表明 BNP 與遠期運動耐量高度相關(guān)。因此對于心功能更差的患者來說，遠期的運動耐量與BNP有回歸關(guān)系。

如果不對患者進行分組，以運動耐量作為因變量，BNP和TnI作為自變量，進行回歸分析，回歸系數(shù)0.695，F(xiàn)值為13.523(P＜0.01)?；貧w方程為運動耐量=476.8－0.061(BNP)－4.402(TnI)。進行逐步回歸法進行分析，只有BNP能夠進入回歸方程，表明BNP與遠期運動耐量高度相關(guān)。回歸系數(shù)0.672，F(xiàn)值為24.698，P＜0.01。回歸方程為運動耐量=454.5－0.077(BNP)。見表3。從回歸分析可以看出，BNP是可以預測急性心肌梗死患者遠期運動耐量的指標，而急性期的TnI雖然與遠期的運動耐量有一定的相關(guān)性，但不能預測患者遠期運動耐量。

表3 回歸分析結(jié)果

3 討論

心肌梗死患者的運動康復治療不僅作為冠心病的二級預防措施，而且也成為心肌梗死后，PCI術(shù)后或者心臟術(shù)后甚至心力衰竭的治療措施［2，8］。不適當?shù)倪\動可能會增加心肌耗氧量，加重心肌損傷，誘發(fā)心肌梗死和心力衰竭，因此對于急性心肌梗死患者的運動康復必須進行危險分層，循序漸進進行［9］。以往有采用臨床狀況和心臟彩超功能評價對心肌梗死患者進行危險分層的報道［2］，然而這些指標主觀性強，臨床偏倚大，可操作性差。有研究顯示，急性期的血BNP水平是心功能的獨立預測因素，可作為患者心功能危險分層的預測指標，有望指導長期的運動康復的運動量［10］。然而心肌梗死不同時期BNP與長期運動量的相關(guān)性的研究尚無報道，因此本研究項目研究心肌梗死患者急性期BNP水平與長期運動耐量的關(guān)系。6 min步行試驗與心功能分級具有良好的相關(guān)性，本研究用6 min步行試驗作為運動耐量指標。已經(jīng)有研究證實急性心肌梗死發(fā)作后72～96 h測量的肌鈣蛋白反映心肌梗死面積的大小，也是ST段抬高心肌梗死危險分層的指標;48～120 h測量的BNP與LVEF密切相關(guān)［11］。因此心肌梗死面積和心功能是否與長期的運動耐量有關(guān)是本研究的主要問題。

以LVEF分組3 d、2周和6個月BNP水平的差異表明此段時間心肌持續(xù)處于重塑狀態(tài)，心功能差的心肌細胞拉長程度和左心室壓力增加的程度更大。TnI水平反映心肌梗死面積，本結(jié)果也顯示以LVEF分組在急性期TnI水平差異有統(tǒng)計學意義，因此心肌梗死面積與心功能有一定關(guān)系。本研究顯示，在梗死后6個月TnI恢復正常時兩組水平仍有一定差異，這可能因為沒有接受PCI的患者在不同心肌梗死面積下遠期處于冬眠和頓抑的心肌在反復缺血中仍有一定的損傷，而導致TnI在正常水平時兩組間差異仍有統(tǒng)計學意義［12］，同時也預示著TnI即使恢復至正常水平，其數(shù)值仍可作為心肌梗死危險分層的指標。

進行相關(guān)和回歸分析結(jié)果顯示，BNP與TnI在兩組均有相關(guān)性，這與急性期BNP數(shù)值可預測心肌梗死面積和心功能的結(jié)果一致［13］，然而BNP不但與梗死心肌的面積大小有關(guān)，與處于缺血狀態(tài)的心肌面積也有關(guān)［14］，因此兩者既有相關(guān)性又有區(qū)別。BNP與運動耐量相關(guān)，這與BNP是遠期心功能的強預測指標的結(jié)果一致［13］。在LVEF值分組條件下，TnI與運動耐量不具有相關(guān)性，然而在所有患者中，TnI與運動耐量仍具有良好的相關(guān)性，這反映TnI雖然在LVEF值分組的結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義，LVEF值分組中的TnI不能很好地與長期運動耐量相關(guān)，但運動耐量與心肌梗死面積大小仍有一定的相關(guān)性。研究結(jié)果也顯示只有BNP可以與長期運動耐量進行回歸，是其比TnI能更好預測長期運動耐量。同時結(jié)果也提示對于心功能更差的患者來說，BNP也比TnI更好地反映了處于慢性缺血和重塑的心肌的數(shù)量，而這部分心肌對心功能也具有很大影響［14］。

本研究證實在急性前壁心肌梗死患者中，急性期血BNP和TnI和長期運動耐量有一定相關(guān)性。但BNP比TnI對長期運動耐量有更好的預測作用，可能作為指導心肌梗死患者的運動康復危險分層更好的指標。

［1］Yamamoto A，Tanabe K，Yokoyama Y，et al.Influence of aerobic exercise training on brain natriuretic peptide secretion in patients in the chronic phase of myocardial infarction.Jpn Circ J，1998，62:658-664.

［2］Piotrowicz R，Wolszakiewicz J.Cardiac rehabilitation following myocardial infarction.Cardiol J，2008，15:481-487.

［3］Ciuraszkiewicz K，Janion M，Sielski J，et al.Post-myocardial infarction intraventricular conduction defects and B-type natriuretic peptide levels.Clin Cardiol，2009，32:E12-E17.

［4］Panteghini M，Cuccia C，Bonetti G，et al.Rapid determination of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction.Clin Chem Lab Med，2003，41:164-168.

［5］Sutton MG，Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy.Circulation，2000，101:2981-2988.

［6］Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al.2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians:2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the ManagementofPatientsWith ST-Elevation Myocardial Infarction，Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee.Circulation，2008，117:296-329.

［7］Zhang P.Six minutes walk test and its action in the evaluation of cardiac function.Chin J Clinicians(Electronic Edition)，2007，1:238-239.(in Chinese)張萍.六分鐘步行試驗及在心功能評價中的作用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2007，1:238-239.

［8］Fletcher GF，BaladyGJ， Amsterdam EA， etal. Exercise standards for testing and training:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation，2001，104:1694-1740.

［9］Giada F，Biffi A，Agostoni P，et al.Exercise prescription for the prevention and treatment of cardiovascular diseases:part II.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008，9:641-652.

［10］Haeck JD，Verouden NJ， Kuijt WJ， et al. Comparison of usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide as an Independent predictorofcardiacfunction among admission cardiac serum biomarkers in patients with anterior wall versus nonanteriorwallST-segmentelevation myocardialinfarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2010，105:1065-1069.

［11］Gao YX，Hua Q，MA CH，et al.Relationship between brain natriuretic peptide and left ventricular ejection fraction in patients with acute coronary syndrome.Chin J Cardiovasc Med，2011，16:185-188.(in Chinese)高英旭，華琦，馬春華，等.急性冠狀動脈綜合征患者腦利鈉肽水平與左心室射血分數(shù)的相關(guān)性研究.中國心血管雜志，2011，16:185-188.

［12］Di Napoli P，Di Giovanni P，Gaeta MA，et al.Beneficial effects of trimetazidine treatment on exercise tolerance and B-type natriuretic peptide and troponin T plasma levels in patients with stable ischemic cardiomyopathy.Am Heart J，2007，154:602.e1-602.e5.

［13］Mayr A，Mair J，Schocke M，et al.Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction:relation with acute and chronic infarct size and myocardial function.Int J Cardiol，2011，147:118-123.

［14］Palazzuoli A，Deckers J，Calabrò A，et al.Brain natriuretic peptide and other risk markers for outcome assessment in patients with non-ST-elevation coronary syndromes and preserved systolic function.Am J Cardiol，2006，98:1322-1328.