藥品加成的差別差率研究

宗杜強 徐懷伏

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 南京 211198)

新醫(yī)改實施近3年來，藥品價格有所下降，群眾用藥負擔有所減輕?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”，以“對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價、收取藥事服務(wù)費等試點”為手段，來引導醫(yī)院合理用藥。2012年1月，國家發(fā)改委下發(fā)《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》，規(guī)定政府定價藥品采取“高價低差率，低價高差率”的差別差率模式，改變順加15%的藥品加成方法，順應(yīng)新醫(yī)改的總趨勢。2012年作為新醫(yī)改“十二·五”的開局之年，對于改革能否取得最終的成功意義重大，而藥品加成政策改革作為新醫(yī)改中的重要內(nèi)容，一直以來受到廣泛關(guān)注。

1 差別差率的簡介

1.1 差別差率的實施背景

20世紀50年代，我國政府擔心醫(yī)院資金供應(yīng)不足，于是出臺藥品加成政策并在全國推廣[1]。在很長時間內(nèi)都采用15%的固定差率，催生了“濫用高價藥”、“大處方”等不良現(xiàn)象，致使醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)不合理。對此，我國政府為改善上述問題，借鑒實施國外藥品差別差率的成功經(jīng)驗。

德國是第一個嘗試“高價低差率，低價高差率”模式的國家，隨后法國、瑞典、西班牙等國也相繼采用了“差別差率”模式[2]。各國針對藥品市場的不同情況，按照“高價低差率，低價高差率”的思路設(shè)定不同的差價率。這種模式遏制了高價藥的過度使用，使得醫(yī)療機構(gòu)用藥更趨合理化。2004年,浙江省首先進行藥品“差別差率,順加作價”的試點,并在2009年進行具體加成率的修訂工作[3]。2010年，廣東省對藥品采取“三控”管理（控制最高零售價、實際供貨價和流通差價率），藥品加成也應(yīng)用了“差別差率”模式。

1.2 《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》中對于差別差率的規(guī)定

1.2.1 差別差率的定義

在批發(fā)和零售這兩個流通環(huán)節(jié)以藥品價格為依據(jù)，如果價格越高，其加成率就越低；而價格越低，其加成率反而越高。

1.2.2 差別差率的規(guī)定

流通實際差價率按照“高價低差率，低價高差率”計算（表1，表2）。

表1 藥品批發(fā)環(huán)節(jié)實際差價率（額）控制標準

表2 藥品醫(yī)療機構(gòu)銷售環(huán)節(jié)實際差價率（額）控制標準

1.2.3 差別差率的宗旨

低價藥品高差率旨在提高廉價藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，保障普藥供應(yīng)，而高價藥品低差率旨在抑制生物制劑等藥品的價格，避免病人因負擔過重而“因病致貧”。最終，通過“差別差率”來引導醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，降低病人的藥品費用支出，減輕國家醫(yī)療投入過重的負擔。

2 差別差率的設(shè)定思路及其對藥品價格的影響

2.1 差別差率的設(shè)定思路

差價率=[（藥品零售價－藥品批發(fā)價）/藥品批發(fā)價]×100%。如果差率保持比例不變，藥品價格降低，而醫(yī)院的用藥情況不會發(fā)生明顯變化，那么醫(yī)院在藥品收入這一環(huán)節(jié)將出現(xiàn)很大的缺口。藥品收入占到醫(yī)院總收入將近一半，而政府的財政補貼有限，因此，醫(yī)院就用高價藥品代替功效相似的低價藥品，甚至給病人處方與治療目的關(guān)系不大的藥品，以此來彌補醫(yī)院因藥品降價而造成的收入流失。

以藥品順加作價15%為基礎(chǔ)，差別差率在設(shè)定過程中引入了“對稱補償”模型:藥品總收益（固定差率）=藥品總收益（差別差率）=相對低價藥品購進金額×（15%+α）+中等價位藥品購進金額×15%+相對高價藥品購進金額×（15%-β），其中：α為低價藥品增加的加價率，β為高價藥品減少的加價率[4]。

進而，再根據(jù)樣本醫(yī)院不同價位藥品的分布現(xiàn)狀，合理設(shè)計不同藥品的價格區(qū)間和相應(yīng)的差價率，保證樣本醫(yī)院實施差別差率的收益與現(xiàn)行的固定加成總收入基本相當。

2.2 差別差率對低價藥品的影響

2011年9月，“魚精蛋白注射液”成了醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的熱門詞，作為心臟病手術(shù)常用的普通必備藥，突現(xiàn)全國性“缺貨”，全國僅有上海一家企業(yè)生產(chǎn)。多年來，“魚精蛋白注射液”一直維持在較低的價格，生產(chǎn)企業(yè)難以盈利，紛紛停產(chǎn)。若按照差別差率的規(guī)定，給予廉價但又是臨床必備的藥物較高的加價率，意味著醫(yī)院能夠從這類藥品的銷售中獲得更多的利潤，進而提升其在醫(yī)院的使用率。此類藥品的需求增加，便會激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)積極性，擴大生產(chǎn)規(guī)模，保障醫(yī)院的貨源供給，最終使病人能夠得到及時醫(yī)治。

2.3 差別差率對高價藥品的影響

在藥品流通環(huán)節(jié)采用差別差率，可以降低價格相對偏高藥品的加成。對于病人而言，由于高價藥品所治療的疾病相對來說比較嚴重，病人為此付出的藥品費用占生活總支出的比例很高，所以，差別差率降低了高價藥的零售價，緩解了重大疾病病人的負擔。我國醫(yī)療保障重點以保大病為主，差別差率給予高價藥品較低的加成率符合新醫(yī)改的要求。對于醫(yī)院而言，高價藥品的收入是減少了，但是使用率較高的普藥收入增加了，以低價藥的增收彌補高價藥的欠收，醫(yī)院總收入在短期內(nèi)不會發(fā)生較大的波動。

3 差別差率可行性分析

在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)還未達到歐美發(fā)達國家水平的情況下，草率取消藥品加成不但無法有效地解決 “看病貴，看病難”的問題，反而會給醫(yī)療體制改革造成不利的影響。藥品同其他商品一樣，在流通過程中存在批零差價，這是商品流通的基本規(guī)律，醫(yī)療機構(gòu)購入、儲存、搬運、調(diào)劑藥品均需人力和物資成本，流通中有自然損耗，收費是自然的[5]。既然取消藥品加成不是最佳選擇，那么我們就必須轉(zhuǎn)換思路，從藥品流通環(huán)節(jié)的加成政策上進行改革。

國家發(fā)改委在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也明確指出：“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”。2006年全國開始執(zhí)行政府定價藥品順加作價15%的政策以來，病人的醫(yī)療費用并未有實質(zhì)性的降低，因此，我們必須對藥品加成政策進行必要的改革。雖然差別差率只是拿低價藥品增加的收入去彌補高價藥品減少的收入，病人的平均藥品費用并未降低，但是從統(tǒng)計學角度來說，每個病人的藥品費用分布情況更趨于正態(tài)分布，集中在平均藥品費用附近，那種因某些疾病而支付高額藥品費用的情形將顯著減少。

高級別醫(yī)院的高價藥品使用比例大，尤其是部分專科醫(yī)院的高價藥品使用比例超過了公立醫(yī)院的平均水平。雖然大型三級醫(yī)院尤其是腫瘤?？漆t(yī)院重癥病人較多，高價藥品使用比例高有其合理性，但是也不排除有些醫(yī)院通過藥物濫用來獲得超額利潤。伴隨著差別差率的實施，各類醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將可能發(fā)生變化，預計低價藥品的使用比例會在各級醫(yī)院中有所上升，對于因高價藥品收入減少比較多的三級醫(yī)院將會有所補償。

級別較低的醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)水平有限，配備的藥品也以普通藥物為主，這些醫(yī)院的藥品加成收入相對于高級別醫(yī)院明顯不足。因此，差別差率可以使那些以相對低價藥品為主的醫(yī)院在藥品加成收入上得以提高，將增加的收入投入到新技術(shù)、新設(shè)備和人才的引進，以此提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，吸引更多的病人就醫(yī)，促進“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制” 的推行。

考慮到基本藥物“零差率”才剛向全國的基層醫(yī)院推廣，實施效果還有待實踐的檢驗，短期內(nèi)，二、三級公立醫(yī)院也執(zhí)行“零差率”很不現(xiàn)實，醫(yī)院會面臨很大的資金缺口，難以維持正常的運轉(zhuǎn)。藥品加成政策改革，必須遵循“循序漸進”的原則，首先改革現(xiàn)行的藥品固定差率，用差別差率取而代之，最后在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)合理及公立醫(yī)院補償機制完善后，再全面推行藥品“零差率”。

4 結(jié)論與政策建議

差別差率充分體現(xiàn)了新醫(yī)改的指導意見，醫(yī)療機構(gòu)用低價藥品的增收彌補高價藥品的減收，雖然未能對降低藥品價格起到顯著效果，但是引導了醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。同時，差別差率可行性的理論研究結(jié)果表明，鑒于目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格還不合理，公立醫(yī)院的補償機制還不完善，醫(yī)療機構(gòu)用藥不合理現(xiàn)象普遍存在，改革現(xiàn)有加成模式為差別差率模式不失為一種新的選擇。差別差率可以彌補因藥品價格調(diào)整造成的醫(yī)療機構(gòu)資金短缺；控制有些醫(yī)院為獲得超額利潤的不合理用藥；為低級別醫(yī)院創(chuàng)收，促進基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的提高；為醫(yī)院全面實現(xiàn)藥品“零差率”而過渡。

然而，差別差率也有不足之處,就此提出若干建議：

1）《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》只是國務(wù)院下屬發(fā)改委的部門規(guī)章，在效力方面相對于法律有所不足。而與藥品價格相關(guān)的法律依據(jù)僅有《中華人民共和國價格法》及《中華人民共和國藥品管理法》中的部分條款，缺少更為詳實的法律。因此，亟待建立一部完善的藥品價格管理的法律，保證藥品價格管理的可追溯性，使差別差率這種與藥品價格管理密切相關(guān)的政策能夠順利執(zhí)行，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2）藥品加成的改革不是差別差率一個政策就能實現(xiàn)的，必須與一系列的配套政策相結(jié)合：第一，通過《藥品出廠價格調(diào)查辦法》嚴格管控藥品出廠價格的真實性，保證后續(xù)政策的真正實施。第二，在定價之初應(yīng)嚴格按照《藥品差比價規(guī)則》，公平合理地制定藥品價格。第三，各地藥監(jiān)系統(tǒng)要認真貫徹執(zhí)行，將差別差率政策真正落實到位，達到人們預期的效果。

3)由于差別差率目前還只是在個別省份試行，將來在全國進行推廣時應(yīng)注意其實施效果的監(jiān)測，在實證分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進行鞏固與改進，建立更為科學嚴謹?shù)乃幤穬r格管理體系。對于那些實行差別差率前、后收入水平發(fā)生顯著變化的醫(yī)院，政府應(yīng)予以關(guān)注并作相應(yīng)的調(diào)控，保證政策能夠合理地推行。

[1] 袁克儉. 取消加價只是治標[J]. 當代醫(yī)學, 2005, (7): 88,90.

[2] 吳可, 萬劼，史錄文，等. 藥學服務(wù)補償模式研究[J]. 中國藥學，2010, 45(19): 1516-1518.

[3] 季樹忠, 傅文軍. 差別差率順加作價醫(yī)藥價改邁出實質(zhì)性一步——浙江省推行藥品順加作價的實踐探索[J]. 價格理論與實踐, 2004, 24(8): 9-10.

[4] 韓晟, 盧靜, 馮柳, 等. 我國公立醫(yī)院藥品銷售實行差別差率的可行性分析[J]. 中國藥學, 2011, 22(17): 1543-1546.

[5] 解慶東, 姚衛(wèi)紅. 對取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成提法的商榷[J]. 中國藥業(yè), 2010, 19(12)：3-4.