徐玲

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取我院2011年急診處方5000張。

1.2 方法 分別對(duì)抗菌藥物的類別、給藥方式、聯(lián)用情況和使用科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

共抽查5000張急診處方，其中使用抗菌藥物處方3105張，占62.1%;使用抗菌藥物注射劑處方2160張，占總處方量的43.2%，占抗菌藥物處方量的69.6%。

2.1 急診抗菌藥物使用率＞90%的科室有腸道門診、發(fā)熱門診，見(jiàn)表1。

表1 科室抗菌藥物使用情況(例，%)

2.2 急診抗菌藥物聯(lián)用情況 3105張?zhí)幏街?，單一用?260張，占72.8%，二聯(lián)用藥801張，占25.8%，三聯(lián)用藥44張，占1.42%。

2.3 急診抗菌藥物類別，見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物類別(例，%)

3 討論

3.1 處方指標(biāo) 我院急診患者抗菌藥物使用率62.1%，超過(guò)40%。由于急診患者急、危、重的特性，一些臨床醫(yī)師習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。對(duì)致病微生物未明的患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，有可能貽誤病情，并導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。我院急診處方抗菌藥物注射劑的比例占總處方的43.2%，注射劑使用科室主要是腸道門診、發(fā)熱門診，這與患者多數(shù)病情較重有關(guān)。

3.2 抗菌藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 我院急診處方中抗菌藥物單用的，占72.8%;二聯(lián)占25.8%，以β－內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物的聯(lián)用比較多見(jiàn)。聯(lián)合使用時(shí)需密切觀察患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，患者一旦發(fā)生不能耐受的不良反應(yīng)，須及時(shí)停藥。靜脈滴注過(guò)程中在給予第二種藥物前要先用空白輸液沖洗給藥通路，以防在輸液管中發(fā)生藥物相互作用。

3.3 抗菌藥物不合理用藥情況分析 從抽查的急診處方中發(fā)現(xiàn)，我院急診患者抗菌藥物應(yīng)用有以下幾種不合理情況，提出來(lái)與大家共同探討。

3.3.1 無(wú)指征用藥 由表1可知，抗菌藥物使用率最多的科室為腸道門診和發(fā)熱門診?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征使用抗菌藥物”。

腸道門診診斷多見(jiàn)“胃腸炎”、“腹瀉”。腹瀉分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉，非感染性腹瀉不需用抗菌藥物，單純補(bǔ)液治療即可，多數(shù)為自限性。感染性腹瀉通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查是可以診斷清楚，無(wú)需盲目使用抗菌藥物［1］。細(xì)菌性腹瀉，由于不同的致病菌對(duì)不同的抗菌藥物敏感，也不能盲目使用［1］。濫用抗菌藥物不僅造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，還會(huì)引起耐藥菌的產(chǎn)生、藥物不良反應(yīng)等多重危害［2］。

遇到發(fā)熱就使用抗菌藥物也是不合理的。首先要對(duì)發(fā)熱病因進(jìn)行認(rèn)真分析，臨床上的發(fā)熱部分為感染性發(fā)熱，需要使用抗菌藥物治療。在發(fā)熱待查的患者中，非感染性因素導(dǎo)致的發(fā)熱，不適合使用抗菌藥物［3］。

3.3.2 給藥間隔時(shí)間不合理 喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥，其抗菌效果依賴于給藥劑量而不是給藥次數(shù)，且多數(shù)具有比較明顯的抗菌后效應(yīng)，因此在確定給藥間隔時(shí)，可根據(jù)血藥濃度＞MIC的時(shí)間，加上抗菌后效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間。目前較為提倡喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等具有抗菌后效應(yīng)的抗菌藥物采用一天一次的給藥方案。β-內(nèi)酰胺類抗生素原則上應(yīng)增加給藥次數(shù)，縮短給藥間隔時(shí)間，即一天總量分3～4次給予為宜，增加藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間，充分發(fā)揮殺菌效力。

3.3.3 選用溶媒不當(dāng) 青霉素鈉鹽在近中性溶液中較為穩(wěn)定，溶液酸性或堿性增強(qiáng)則降解加速，療效降低，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增加。5%葡萄糖或葡萄糖NaCl溶液偏酸性，作為青霉素鈉鹽溶媒不適宜。宜將一次藥量溶于約100 ml生理鹽水中(pH 4.5～7.0)，于0.5～1 h內(nèi)滴完。

3.4 抗菌藥物的不合理聯(lián)用 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，同時(shí)規(guī)定了四種聯(lián)合用藥的指征，并強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。急診處方中抗菌藥物聯(lián)用存在的問(wèn)題:一、抗菌藥物聯(lián)用無(wú)臨床診斷依據(jù)，如三代頭孢菌素聯(lián)用氟喹諾酮類。二、繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)用:如阿奇霉素和頭孢唑肟合用，會(huì)減弱頭孢菌素類抗菌活性。兩類抗菌藥物如果必須合用，應(yīng)相隔一定時(shí)間。三、處方中存在抗菌藥物和活菌制劑聯(lián)用現(xiàn)象，如阿莫西林和三聯(lián)活菌制劑(貝飛達(dá))合用，會(huì)降低活菌制劑的活性。

3.3.4 口服藥物用法用量不妥 口服抗菌藥物存在大劑量給藥或給藥次數(shù)不正確，如甲磺酸加替沙星分散片，一次0.4 g，2次/d。喹諾酮類藥物屬于濃度依賴性抗菌藥物，最大程度提高Cmax/MIC及AUC24/MIC比值，可提高這類藥物療效并減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。但比值并不是越高越好，一般為30～35即可有效地控制，12 h內(nèi)沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)。且這類藥物半衰期較長(zhǎng)，有明顯的抗菌后效應(yīng)(PAE)。因此，臨床多采用大劑量1次/d給藥。

根據(jù)《處方管理辦法》急診處方原則上不超過(guò)三天量［4］，但是有些急診處方存在超量開(kāi)藥情況。

3.4 三聯(lián)抗菌藥物的使用 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，嚴(yán)格控制三聯(lián)或四聯(lián)抗菌藥物的使用。在筆者隨機(jī)抽查的急診處方中發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物三聯(lián)使用處方，如頭孢克洛膠囊、左氧氟沙星膠囊和甲硝唑片合用于宮頸炎等，基本上都是用藥不適宜處方和超常處方。

3.5 給藥途徑不正確 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》不允許擅自將全身用制劑在局部使用，但是某些臨床醫(yī)師總是想當(dāng)然地使用抗菌藥物，認(rèn)為局部用藥會(huì)增加用藥部位的藥物濃度，提高抗菌效果。如克林霉素注射液用于滴耳等等。

其他不規(guī)范情形還有，甲硝唑片外用于陰道，注射用頭孢西丁、氟康唑分散片外用于皮膚患處等等。

4 促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的建議

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》已出臺(tái)八年，但抗菌藥物不合理應(yīng)用的問(wèn)題依舊存在，在此筆者提出一些改進(jìn)建議，以供大家討論。

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，宏觀約束 衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件的要求，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評(píng)估，建立合理的用藥機(jī)制，規(guī)范和約束臨床醫(yī)師的用藥行為。

4.2 建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行 醫(yī)務(wù)處應(yīng)將抗菌藥物合理使用納入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容，會(huì)同醫(yī)院感染管理部門和藥劑科等，按照《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法律法規(guī)定期對(duì)病歷和處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)科室和醫(yī)師個(gè)人進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，加大獎(jiǎng)懲力度。定期對(duì)臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)。

4.3 加強(qiáng)對(duì)病原微生物的監(jiān)測(cè) 一方面臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)送檢意識(shí)，提高取樣水平。另一方面，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

4.4 開(kāi)展合理用藥研究 在保證安全、高效的基礎(chǔ)上，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法分析、評(píng)價(jià)和比較不同的抗菌藥物治療方案之間、藥療方案與其他措施(如手術(shù)等)之間、不同臨床藥學(xué)服務(wù)(如血藥濃度監(jiān)測(cè))之間所產(chǎn)生的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效益。

4.5 規(guī)范圍術(shù)期用藥 圍手術(shù)期感染預(yù)防用藥的不合理是抗菌藥物不合理應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題之一。目前對(duì)于圍手術(shù)期感染預(yù)防原則、措施都非常明確，不存在技術(shù)上的難題，制度落實(shí)是關(guān)鍵。

［1］ 魏來(lái)，李曉波，胡大一.感染性疾病.第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2011:31-35.

［2］ 曾繁典.抗生素及合成抗菌藥物的濫用與危害.中國(guó)藥物警戒，2004，1(1):25-27.

［3］ 王愛(ài)霞.感染內(nèi)科臨床病例分析.第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:273-292.

［4］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法.部令第53號(hào).