楊 興，薛 峰，盛曉文，彭育沁，陳兵乾

目前，頸前路椎間盤切除減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病最常見的手術方法，在解除癥狀和改善神經功能方面具有良好的療效，但隨著ACDF 的開展，眾多學者發(fā)現(xiàn)ACDF 可產生多種并發(fā)癥，如植骨塊塌陷、脫落，假關節(jié)形成，椎間高度丟失，鄰近節(jié)段應力增加導致的退變，供骨區(qū)疼痛等［1］。自Goffin首次報道采用人工頸椎椎間盤置換術治療頸椎病以來，國內外有多家報道其不僅可以徹底減壓、保留頸椎運動功能，而且避免了鄰近節(jié)段的退變［2-3］。本文通過對本院脊髓型頸椎病患者行人工頸椎椎間盤置換與ACDF 治療的隨訪，評價其療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月本院收治的脊髓型頸椎病患者共50例，其中男20例，女30例;年齡為24～59歲，平均42歲。術前檢查包括頸椎正側位及動力位X 線片、頸椎MRI 及CT。單節(jié)段病變43例，雙節(jié)段7例。20例行人工頸椎椎間盤置換(置換組)，單節(jié)段17例，雙節(jié)段3例;30例行ACDF(ACDF組)，單節(jié)段融合26例，雙節(jié)段融合4例。

測量術前、術后頸椎過伸與過屈位X 線片上C2、C7椎體后緣連線夾角之和，以此評價頸椎活動度(range of motion，ROM);測量置換節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM。日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)17 分評分法［4］評定脊髓功能。按Odom 分級［5］進行臨床功能評價，共分4 級:優(yōu)，術前頸椎病癥狀全部緩解，可進行日?；顒?良，仍殘留很少的不適癥狀，但沒有明顯地影響工作;可，部分術前癥狀有改善，但日常活動顯著受到限制;差，癥狀無改善或臨床狀況惡化。滿意率=(優(yōu)、良、可的例數/隨訪例數)×100%。

1.2 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件，對手術前后置換組和ACDF組頸椎ROM、置換節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM進行統(tǒng)計學分析，采用t 檢驗，P=0.05 為檢驗水平。

2 結 果

所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間6～20 個月，平均16 個月。所有患者術中、術后未發(fā)生血管神經損傷等并發(fā)癥。置換組病例中，術后復查頸椎過伸過屈位X 線片示頸椎ROM 置換節(jié)段及其鄰近間隙平均ROM 無明顯改變，術后脊髓功能明顯改善，JOA 評分由9.6±3.5 升至16.1±3.2(P＜0.05)。術后Odom 功能評定:優(yōu)16例，良3例，可1例，滿意率100%。ACDF組，術后復查頸椎過伸過屈位X 線片示頸椎ROM 顯著減小，融合節(jié)段鄰近間隙的ROM 明顯代償性增大，術后脊髓功能顯著改善，JOA 評分由9.5±5.1 升至16.3±4.2(P＜0.05)，術后Odom 功能評定:優(yōu)20例，良5例，可5例，滿意率100%。ROM 結果見表1，2。置換組與ACDF組之間比較顯示:術前置換節(jié)段及鄰近節(jié)段的ROM 無顯著性差異，而術后隨訪置換組鄰近節(jié)段的ROM 則顯著小于ACDF組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。置換節(jié)段ROM 術前(11.5°±4.7°)與術后(11.3°±6.4°)的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。典型病例影像學資料見圖1。

表1 2組手術前后頸椎ROMTab.1 Pre-and postoperative ROM of 2 Groups

3 討 論

頸前路減壓融合術通過頸前路途徑直接解除脊髓前方壓迫，同時通過融合穩(wěn)定頸椎，不僅可以提供即刻穩(wěn)定，還可消除后方結構再退變的問題，是目前治療頸椎病的常用方法。文獻［6-7］表明頸椎間隙融合后，將部分喪失頸椎的ROM，同時改變頸椎的負重力線，導致鄰近節(jié)段應力集中，進而加速鄰近節(jié)段椎間盤的退變。Ha 等［6］通過建立三維有限元模型表明頸前路減壓融合術使該頸椎ROM 明顯喪失。本組ACDF 患者術后頸部ROM 由術前48.6°±6.1°降至36.6°±3.5°，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由于置入內固定物的剛度較大，使頸椎的吸震能力減弱，同時由于相鄰椎間盤和關節(jié)突關節(jié)的代償活動增加而出現(xiàn)應力集中，進而導致鄰近節(jié)段退變加速。Lopez-Espina 等［8］通過有限元模型研究表明融合后鄰近節(jié)段的椎間盤纖維環(huán)、髓核及終板的應力增加＞96%，并認為這種應力的增加將會導致椎間盤的退變及骨贅的形成。而Hosono等［9］研究認為鄰近節(jié)段退變是導致融合后頸部軸性痛原因之一。Hilibrand 等［1］研究發(fā)現(xiàn):頸前路減壓融合后的患者中每年有2.9%～3.0%的患者由于鄰近節(jié)段的問題而需要處理，其中2/3 的患者可能需要再次進行手術治療。本研究中，ACDF組術后鄰近節(jié)段的屈伸ROM 較術前明顯增大，說明存在鄰近節(jié)段的負荷及纖維環(huán)應力增加，導致頸椎椎間盤的退變加速，雖然短期內未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變表現(xiàn)，但仍有待長期隨訪。

表2 2組鄰近節(jié)段的ROMTab.2 ROM of adjacent segments of 2 groups

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

如何避免融合手術所導致的并發(fā)癥，保持頸椎手術節(jié)段的生理曲度和ROM 一直是人們探索的課題。與ACDF 相比，人工頸椎椎間盤置換術的最大優(yōu)勢在于在獲得狹窄間隙的有效減壓同時重建節(jié)段的運動功能，使整個頸椎運動力學特征最大程度地接近術前生理狀態(tài)，減少傳統(tǒng)融合術后由于融合節(jié)段運動功能喪失所造成的相鄰節(jié)段的過度運動和應力集中，從而避免相鄰節(jié)段退變的發(fā)生和發(fā)展。DiAngelo等［7］對頸椎功能段的生物力學測試結果顯示，頸人工椎間盤置換術保留了置換節(jié)段的大部分關節(jié)ROM，而且沒有增加鄰近節(jié)段的應力負荷。Wigfield 等［10］在尸體頸椎標本上對模擬椎間盤置換和傳統(tǒng)融合術后相鄰節(jié)段椎間盤內應力分布情況進行了比較，結果顯示采用椎間盤置換者纖維環(huán)所受壓力較融合者明顯減小。Sekhon 等［2］隨訪研究也證實，人工頸椎椎間盤置換術在保持頸椎ROM 方面顯示出明顯優(yōu)勢。本研究隨訪結果證實，與ACDF，人工頸椎椎間盤患者的JOA 評分、Odom 分級獲得了均獲得滿意改善，而整個頸椎及鄰近節(jié)段ROM 得到有效保持，而ACDF 在喪失部分頸椎ROM 的同時，融合鄰近節(jié)段的ROM 顯著增加，大大加速了鄰近節(jié)段退變的可能。Sasso 等［11］隨訪研究報道人工頸椎椎間盤置換組的NDI、VAS、SF-36 生活質量評分等都明顯的高于ACDF組(P＜0.05)，并且人工頸椎椎間盤置換組頸椎的ROM 獲得了穩(wěn)定維持，而ACDF組頸椎的運動范圍明顯降低。Goffin 等［12］報道的22例雙節(jié)段人工椎間盤置換，臨床優(yōu)良率(NDI 和TIGT 評分)達80%～90%。Sekhon［13］還報道了使用人工頸椎椎間盤置換治療頸椎融合術后產生的鄰近節(jié)段退變，取得了較理想的治療效果。

雖然人工頸椎椎間盤置換術獲得了滿意的手術效果，但尚存在一些潛在的問題:由于動態(tài)因素的存在而可能導致癥狀緩解不力，同時由于保留了病變節(jié)段的ROM，增生性骨贅可以再發(fā)，可能導致相同節(jié)段出現(xiàn)遲發(fā)性癥狀復發(fā);而且頸椎椎間盤假體置換僅提供脊柱前方結構的替代支撐，而對于多數頸椎病來說，前方椎間盤病變往往合并后方結構的退變與不穩(wěn)，因此人工頸椎椎間盤置換手術適應證應嚴格控制，同時異位骨化、假體塌陷、脫位等并發(fā)癥也時有報道［14-16］。

總之，人工頸椎椎間盤置換術與頸前路減壓融合術治療脊髓型頸椎病早、中期療效滿意，同時人工頸椎椎間盤置換可以保持整個頸椎及鄰近節(jié)段ROM，避免鄰近節(jié)段退變，短期療效顯著，遠期效果尚有待臨床進一步研究。

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