范瑩瑩，楊桐偉，鄒佳芮，鄭海波，孫麗華，潘振祥

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 ，吉林 長(zhǎng)春130041）

急性高容量血液稀釋是上世紀(jì)九十年代提出的一種新的血液保護(hù)方法，其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、減少血液污染，比急性等容量血液稀釋更具有優(yōu)越性，臨床應(yīng)用逐漸增多［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。選擇擇期全麻下行腹部手術(shù)患者28例，隨機(jī)分成對(duì)照組（A組）和急性高容量血液稀釋組（B組），每組各14例。ASA I～I(xiàn)l，年齡30～60歲，體重50～80kg，有高血壓、貧血、肝腎功能不全、凝血功能異常、低蛋白血癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、既往心肺功能不全者排除實(shí)驗(yàn)。入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓、血氧飽和度。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

1.2 方法 誘導(dǎo)前A組常規(guī)輸入生理鹽水8ml／kg，以補(bǔ)充機(jī)體術(shù)前禁食丟失量、生理需要量及麻醉藥物引起血管擴(kuò)張所需的容量，B組經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入6%羥乙基淀粉（130／0.4），以15ml／kg，30min內(nèi)輸完，以實(shí)現(xiàn)高容量血液稀釋增加術(shù)前血容量，完成后行全身麻醉誘導(dǎo)。兩組均不用術(shù)前用藥。誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.05mg／kg，芬太尼3 μg／kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg／kg，丙泊酚誘導(dǎo)劑量根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)數(shù)值進(jìn)行調(diào)整。40－60為目標(biāo)值，用靜脈輸入泵注入丙泊酚，速度100ml／h，觀察BIS值，當(dāng)BIS值降低到40－45時(shí)，記錄注入劑量，并根據(jù)患者體重計(jì)算出每公斤體重的給藥劑量，同時(shí)記錄患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓的變化情況。氣管插管后行IPPV機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量10ml／kg，呼吸頻率12次／min，麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，間斷靜推順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x－±s）表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者的性別、年齡、身高、體重兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量的比較 稀釋組（B組）每公斤體重丙泊酚誘導(dǎo)劑量較對(duì)照組（A組）明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者誘導(dǎo)所用丙泊酚的劑量

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較 在稀釋組（B組）中，當(dāng)BIS穩(wěn)定在40－45時(shí)，心率、血壓并無(wú)大幅度波動(dòng)，中心靜脈壓（CVP）雖有上升但仍在正常范圍之內(nèi)，均較對(duì)照組（A組）高（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者血壓比較

3 討論

隨著現(xiàn)代手術(shù)和麻醉技術(shù)水平的提高，很多大手術(shù)成為治療疾病的安全有效的手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，必然會(huì)造成大量的失血，隨之同種異體輸血在手術(shù)中也會(huì)經(jīng)常應(yīng)用，但是面對(duì)血源緊張，異體輸血的可疑功效，血液誤輸，并且異體輸血還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此盡量減少異體輸血、尋求有效的血液保護(hù)方法勢(shì)在必行［2］。臨床研究表明，急性高容量血液稀釋可以安全有效地的應(yīng)用于手術(shù)患者。

丙泊酚作為臨床最常應(yīng)用的短效靜脈麻醉藥，起效快，作用時(shí)間短，以2.5mg／kg靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30－60秒，已經(jīng)作為臨床麻醉誘導(dǎo)的常規(guī)藥物。但作全麻誘導(dǎo)時(shí)，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低。［3］

血液稀釋的臨床價(jià)值在于可一定程度地緩解血源短缺問(wèn)題，節(jié)約血源，節(jié)省開(kāi)支，無(wú)輸血反應(yīng)，不需血交叉試驗(yàn)，無(wú)錯(cuò)輸血型之虞，無(wú)免疫抑制作用，無(wú)傳染疾病的危險(xiǎn)。有研究表明，應(yīng)用6%羥乙基淀粉（130／0.4）行高容量血液稀釋能較好地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［4］。

丙泊酚作為高脂溶性和高蛋白結(jié)合率藥物，其代謝易受血漿蛋白濃度及組織灌流量的影響。鄭宏等［5］研究急性高容量血液稀釋達(dá)中度稀釋狀態(tài)時(shí)，血漿總蛋白及白蛋白分別較稀釋前降低30.1%和25.7%。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，稀釋組患者丙泊酚分布容積增加，當(dāng)血漿蛋白濃度降低，血中游離丙泊酚濃度增加，使得游離的丙泊酚能更多地順濃度梯度通過(guò)各種生物屏障進(jìn)入周圍組織，從而使藥物的分布容積增加，發(fā)揮生物學(xué)作用。丙泊酚具有從血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織快速分布的特點(diǎn)。靜注2.5mg／kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，血腦平衡半衰期為2.6Min，穩(wěn)態(tài)分布占分布容積的1／3，符合三室模型。丙泊酚與血漿蛋白的結(jié)合率為96%－98%。僅少部分以游離形式存在，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡。游離態(tài)藥物常被認(rèn)為與藥效密切相關(guān)［6］。因此，當(dāng)急性高容量血液稀釋后，血漿蛋白濃度降低，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)合與游離形式的藥物比例發(fā)生變化，使得丙泊酚的全麻誘導(dǎo)劑量減少。

丙泊酚可明顯抑制心肌收縮力和擴(kuò)張外周血管，給藥后常引起顯著的低血壓反應(yīng)。但在提前進(jìn)行急性高容量血液稀釋后，患者的循環(huán)血容量增大，補(bǔ)充了擴(kuò)張的外周血管，使誘導(dǎo)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定。

本實(shí)驗(yàn)表明，急性高容量血液稀釋后丙泊酚全麻誘導(dǎo)劑量明顯減少，使誘導(dǎo)過(guò)程更加安全平穩(wěn)。

［1］涂兆珍，鄭 曼，汪小海，等.急性高容血液稀釋后恒速輸注丙泊酚血藥濃度的變化［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：452.

［2］陳 瑩，羅 潔，王德明.術(shù)前急性高容量血液稀釋的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，12：442.

［3］曹 暉，蔣 豪，薛張綱.急性等容量血液稀釋對(duì)丙泊酚靶控輸注的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：212.

［4］魯衛(wèi)華，金孝炬，朱美芳，等.羥乙基淀粉130／o.4急性高容量血液稀釋對(duì)骨科手術(shù)患者內(nèi)環(huán)境的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：379.

［5］鄭 宏，王 江，曹興華，等.急性超容性血液稀釋對(duì)靶控輸注異丙酚藥代動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24：418.

［6］Tan CH，Onisong Ml，Chiu WK.The influence of induction technique On intubating conditions 1rain after rocuronium administration：a comparison of a propofol－ephedrine combination and propof01［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：223.