湯 華,樊春鳳,劉澤法,周靖泳

(江蘇省興化市人民醫(yī)院血液科,江蘇興化,225700)

惡性血液病患者由于免疫功能減低或通過(guò)化療帶來(lái)的骨髓抑制,造成了醫(yī)院感染發(fā)生率的升高,嚴(yán)重地影響著患者的治療和預(yù)后。本文對(duì)本院惡性血液病住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2005年9月～2011年8月本院住院的惡性血液病患者為調(diào)查對(duì)象?；颊?46例(住院時(shí)間短于72 h者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi))。男297例,女249例,年齡8～91歲,中位年齡52歲。疾病分類(lèi):急性髓細(xì)胞性白血病(AML)129例,急性淋巴細(xì)胞性白血(ALL)87例,慢性粒細(xì)胞性白血病(CML)57例,多發(fā)性骨髓瘤(MM)89例,惡性淋巴瘤(ML)44例,慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)34例,骨髓增生異常綜合征(MDS)98例,巨球蛋白血癥(WM)1例,真性紅細(xì)胞增多癥(PV)7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

惡性血液病的診斷以臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓象、免疫學(xué)檢查及病理學(xué)檢查為依據(jù),參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》[1]。醫(yī)院感染的診斷參照“衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”中有關(guān)醫(yī)院感染的定義、各部位醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)驗(yàn)性選用抗感染藥物,有病原學(xué)檢查結(jié)果的,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。對(duì)重度粒細(xì)胞缺乏感染的患者我們使用抗感染藥物的原則是廣譜、高效、足量、聯(lián)合用藥,并同時(shí)予以支持治療,加用重組粒細(xì)胞集落刺激因子。

2 結(jié) 果

感染率及死亡率:546例患者中并發(fā)醫(yī)院感染者178例,感染率32.7%,感染直接死亡者39例,占醫(yī)院感染患者21.9%。

感染部位:肺部感染68例次,上呼吸道感染39例,敗血癥23例次,口腔感染19例,腸道感染9例,皮膚感染7例,肛周膿腫6例,泌尿道感染5例,,帶狀皰疹2例,醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn),其次是敗血癥和口腔感染,三者占所有感染83.7%。

178例感染中,79例有細(xì)菌學(xué)資料證實(shí),其余患者由于應(yīng)用了廣譜抗生素等原因,未檢出細(xì)菌,僅為臨床診斷。79株致病菌中,G(-)桿菌47株(59.5%),其中大腸埃希氏菌14株,肺炎克雷白菌10株,鮑曼不動(dòng)桿菌9株,銅綠假單胞菌8株,嗜麥芽窄食假單胞菌2株,其他桿菌4例。G(+)球菌28株(35.4%),其中表皮葡萄球菌12株,金黃色葡萄球菌9株,腸球菌7株。白色念珠菌4株(5.5%)。呼吸道感染病原菌中以克雷伯氏菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主占71%。敗血癥以金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬為主占65%。近2年,耐藥菌株增加,發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3例,產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯氏菌2例、產(chǎn)ESBLs鮑曼不動(dòng)桿菌2例。

2.4 易感因素分析

2.4.1 與患者年齡的關(guān)系:546例惡性血液病患者中,50歲以下組220例,感染61例,感染率27.7%;51歲以上組326例,感染117例,感染率為35.9%。51歲以上年齡組感染高于51歲以下組,兩組之間無(wú)明顯差異(P>0.1)。

2.4.2 與住院時(shí)間的關(guān)系:隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng),醫(yī)院感染的發(fā)生率也逐漸增加。546例惡性血液病患者中,感染組178例,中位住院天數(shù)49 d(14～114 d),未感染組368例,中位住院天數(shù)12 d(7～25 d),感染組住院天數(shù)明顯高于未感染組(P<0.1)。

2.4.3 與白細(xì)胞數(shù)的關(guān)系:546例中,白細(xì)胞<0.5×109/L者36例,全部感染(100%);白細(xì)胞(0.6～2.0)×109/L者168例,104例感染61.9%;白細(xì)胞(2.1～4.0)×109/L者288例,33例感染(11.5%);白細(xì)胞4.1×109/L以上者64例,5例感染(7.8%)。白細(xì)胞數(shù)在2.0×109/L以下組感染率明顯高于白細(xì)胞2.1×109/L以上組(P<0.1)。

2.4.4 與原發(fā)病的關(guān)系:急性白血病和多發(fā)性骨髓瘤患者有明顯貧血、出血和免疫功能缺陷,以及使用強(qiáng)烈聯(lián)合化療誘導(dǎo)緩解等,使其醫(yī)院感染率明顯高于惡性淋巴瘤患者(P<0.1)。見(jiàn)表1。

2.4.5 惡性血液病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析:COX多因素分析顯示,感染者與住院時(shí)間、白細(xì)胞數(shù)、原發(fā)病相關(guān)聯(lián)。

表1 醫(yī)院感染與原發(fā)病的關(guān)系

3 討 論

惡性血液病患者機(jī)體免疫功能低下,成熟中性粒細(xì)胞數(shù)量減少,功能缺陷,加上化療藥物的應(yīng)用,使成熟中性粒細(xì)胞進(jìn)一步減少,免疫功能進(jìn)一步受抑制,消化道、呼吸道黏膜受損,致病菌更易于進(jìn)入人體,從而大大增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。而抗生素的廣泛及不合理使用,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加,使醫(yī)院感染發(fā)生率增高而且難治。

本組546例患者中并發(fā)醫(yī)院感染者178例,感染率32.7%,較文獻(xiàn)報(bào)道高[3],與本組患者年齡偏大或經(jīng)濟(jì)條件差,支持治療不足有關(guān)。本組院內(nèi)感染部位以呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn),與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。致病菌G(-)桿菌占59.5%,高于G(+)球菌(35.4%),呼吸系統(tǒng)感染病原菌中以克雷伯氏菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主占71%。敗血癥以金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬為主占65%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。本組病例的近2年的患者中發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯氏菌、產(chǎn)ESBLs鮑曼不動(dòng)桿菌。這與第3代頭孢菌素廣泛應(yīng)用有關(guān),提示應(yīng)注意避免這類(lèi)藥物的不當(dāng)使用。

白細(xì)胞數(shù)是影響感染的因素,本組病例中白細(xì)胞數(shù)在2.0×109/L以下組感染率明顯高于白細(xì)胞2.1×109/L以上組(P值<0.05),且感染持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),敗血癥的患病率也高。Lyman等[4]認(rèn)為使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子能有效地降低粒細(xì)胞缺乏致發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn),降低一些惡性腫瘤因大劑量化療并發(fā)的感染及感染相關(guān)的病死率。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007.

[2]鄒寶波,何 瑯,程科萍.血液病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].臨床血液學(xué)雜志,1999,12(2):63.

[3]鄧 琦,劉鵬江.2005年天津地區(qū)血液系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染臨床分析[J].臨床血液學(xué)雜志,2008,21(3):144.

[4]Lyman G H,Kuderer N M,Djulbegovic B.Rophylactic ranulocyte colony stimulating factor in patients receiving doseintensive cancer chemotherapy:a metaanalysis[J].Am J Med,2002,113:766.