周輝

羊水過(guò)少206例臨床分析

周輝

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽(yáng)457000）

羊水過(guò)少；圍生兒；胎兒生長(zhǎng)受限；監(jiān)測(cè)

羊水過(guò)少是引起圍生兒不良預(yù)后的重要原因之一。為探討羊水過(guò)少的相關(guān)因素及圍生兒的預(yù)后，尋求正確的處理方法，降低圍生兒的病死率，本文對(duì)妊娠晚期羊水過(guò)少206例進(jìn)行回顧性臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法2008年9月1日～2011年9月1日在我院住院分娩的產(chǎn)婦，共2980例，其中羊水過(guò)少206例（發(fā)生率3.54%），年齡20～42歲，平均年齡25.8歲，初產(chǎn)婦144例，經(jīng)產(chǎn)婦62例，孕周≤40周114例，＞40周92例，合并胎兒窘迫62例，新生兒窒息30例，其中FGR30例。隨機(jī)取同期羊水量正常的206例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，合并胎兒窘迫20例，新生兒窒息10例，F(xiàn)GR2例。2組孕婦妊娠合并癥、并發(fā)癥等無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

方法：羊水過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn)既往采用羊水最大暗區(qū)（最大羊水池）垂直深度測(cè)定法（AFV），最大羊水池≤2cm為羊水過(guò)少；≤1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少?，F(xiàn)應(yīng)用羊水指數(shù)法（AFI）診斷羊水過(guò)少更敏感、更準(zhǔn)確。AFI≤8.0cm為可疑羊水過(guò)少，≤5.0cm診斷為羊水過(guò)少。除羊水池外，B超超聲還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒的畸形，羊水和胎兒交界不清，胎兒肢體擠壓卷曲，胎盤(pán)胎兒面與胎體明顯接觸。孕婦于胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查見(jiàn)宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長(zhǎng)受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)。陰道檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時(shí)羊水量極少，流出羊水量＜10ml者，擬診為羊水過(guò)少，在分娩時(shí)和手術(shù)中實(shí)測(cè)羊水量＜300ml者即可確診[1]。

1．本文羊水過(guò)少孕婦手術(shù)或分娩前均經(jīng)B超提示羊水過(guò)少，結(jié)合臨床癥狀，可初步診斷羊水過(guò)少，有產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)時(shí)，刺破胎膜用吸引器收集所有羊水，量均小于300ml。自然分娩時(shí)，胎膜破裂后用已稱重過(guò)的紗墊吸沾羊水后再稱重，差為羊水重量。羊水比重接近1，所以羊水重量即為羊水的毫升數(shù)。均小于300ml。對(duì)于羊水量大于300ml者不診斷羊水過(guò)少，為對(duì)照組羊水量正常的產(chǎn)婦。

2．FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕37周后，胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于同孕齡體重的第10百分位數(shù)。

3．有下列情況之一者診斷為圍生兒不良預(yù)后①羊水糞染Ⅱ°以上者為胎兒窘迫；②出生時(shí)體重＜2 500g為低體重兒；③出生時(shí)1min Apgar評(píng)分≤7分者為新生兒窒息；④胎死宮內(nèi)，新生兒畸形或死亡。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本文數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果1．羊水過(guò)少發(fā)生率與孕周關(guān)系孕周＞40周孕婦羊水過(guò)少發(fā)生率較孕周≤40周孕婦明顯增高（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2．2組圍生兒預(yù)后羊水過(guò)少組并發(fā)羊水糞染，胎兒窘迫、新生兒窒息，F(xiàn)GR率較對(duì)照組明顯升高，見(jiàn)表2。

3．2組剖宮產(chǎn)率羊水過(guò)少組剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組顯著增加（P＜0.01），陰道助產(chǎn)率增加（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討論晚期妊娠羊水過(guò)少的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.4%～4.0%，國(guó)外約為0.5%～5.5%[2]。近年來(lái)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和超聲診斷技術(shù)的不斷提高以及人們對(duì)羊水過(guò)少的重視，羊水過(guò)少檢出率已明顯提高，本組發(fā)生率為3.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，當(dāng)胎血循環(huán)形成后，水分和小分子物質(zhì)還可經(jīng)尚未角化的胎兒皮膚漏出。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來(lái)源。羊水的生成為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供了一個(gè)理想的環(huán)境，不但可以保護(hù)胎兒免受外來(lái)傷害，而且可以維持胎兒的新陳代謝和水的平衡，并有促進(jìn)胎肺發(fā)育的功能和促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。羊水過(guò)少可能與下列因素相關(guān)：①FGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其圍生兒死亡率為正常新生兒的4～6倍。現(xiàn)知FGR除了與胎兒先天畸形有關(guān)外，還與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。羊水過(guò)少是FGR的一個(gè)特征，本文羊水過(guò)少組中FGR26例（占12.74%），高于對(duì)照組（0.98%）。②延（過(guò)）期妊娠，妊娠35周后羊水量逐漸減少，妊娠41周后羊水量每周可減少達(dá)25%[3]。本文羊水過(guò)少206例中孕40周后羊水過(guò)少組（106例）高于孕40周前羊水過(guò)少組（100例），提示羊水過(guò)少與妊娠延（過(guò)）期有關(guān)。隨著妊娠的延期及過(guò)期，胎盤(pán)功能減退，據(jù)分析，過(guò)期妊娠胎盤(pán)40%發(fā)生血流灌注不足而導(dǎo)致缺血缺氧、羊水減少[1]。③胎盤(pán)因素，胎盤(pán)鈣化是各種妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致胎兒缺氧，羊水過(guò)少的原因之一，而小胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)因其可供母兒物質(zhì)交換的胎盤(pán)面積的減少、血液灌流的不足引起羊水過(guò)少[4]。

羊水過(guò)少組中胎兒窘迫，羊水糞染及新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且羊水量的多少與胎兒窘迫及羊水Ⅱ°，Ⅲ°糞染關(guān)系密切，這是由于羊水過(guò)少時(shí)，臍帶受宮壁及胎體雙方擠壓可致臍血循環(huán)障礙，胎兒缺氧，引起胎心率出現(xiàn)變異減速及晚期減速、延長(zhǎng)減速。由于胎兒宮內(nèi)缺氧反射引起胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門(mén)括約肌松馳，排胎糞于羊水中致羊水糞染。本組資料顯示，與對(duì)照組相比羊水過(guò)少組胎兒窘迫率高達(dá)30.33%，羊水糞染率26.47%，新生兒窒息率14.71%，F(xiàn)GR率也達(dá)12.74%，可見(jiàn)羊水少對(duì)胎兒和新生兒影響很大。

表1 206例羊水過(guò)少孕周分布情況（n）

表2 2組胎兒并發(fā)癥比較

表3 2組分娩方式比較

妊娠中期如發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少，應(yīng)定期B超檢查及胎兒監(jiān)護(hù)，排除胎兒泌尿系統(tǒng)畸形。如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，應(yīng)及早終止妊娠。

胎膜早破，孕婦患病如孕婦脫水、血容量不足時(shí)，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，尿液形成減少。孕婦服用某些藥物（如利尿劑、吲哚美辛），也能引起羊水過(guò)少?？捎蔑嬎ɑ蜢o脈輸液法提高羊水指數(shù)，但臨床效果不佳[1]。妊娠晚期羊水過(guò)少，胎盤(pán)功能下降，圍生兒發(fā)病率增加。晚期羊水過(guò)少要采取積極的措施，以盡早終止妊娠。剖宮產(chǎn)可避免產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后子宮收縮對(duì)胎兒的影響，迅速解除胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。本文因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)者173例，剖宮產(chǎn)率高達(dá)84.31%，明顯高于羊水正常組。綜上所述，我們認(rèn)為羊水過(guò)少是監(jiān)測(cè)胎兒有無(wú)宮內(nèi)慢性缺氧比較敏感的特異性指標(biāo)[5]。為減少羊水過(guò)少而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥及對(duì)母體的損傷，一經(jīng)確診，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，采取必要的措施，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎盤(pán)情況，并積極引產(chǎn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，在除外胎兒畸形后，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以降低圍生兒病死率[6]。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128-129.

［2］ERIKAH,BANKS MD,DAVID A,et al.Perinatal risks associated with borderline amniotic fluid index[J]．Am J Obstet Gynecol,2003,180(6):1461-1463.

［3］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：492-406.

［4］饒欽華.271例羊水過(guò)少臨床分析[J]．云南醫(yī)藥，2003，21（1）：55.

［5］葉雪萍.83例羊水過(guò)少臨床分析[J]．現(xiàn)代產(chǎn)科進(jìn)展，2000，9（4）：321.

［6］李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學(xué)[M]．廣州：廣東科技出版社，2000：45-47.

R714

B

1006-4141（2012）04-0388-03

2012－04－12