余波，馬惠，毛富剛，宗紹云，劉福生

高頻超聲聯(lián)合經(jīng)直腸超聲診斷肛周膿腫和肛瘺的價值

余波，馬惠，毛富剛，宗紹云，劉福生

（云南省第一人民醫(yī)院超聲科，云南昆明650032）

高頻超聲；經(jīng)直腸超聲；肛周膿腫；肛瘺

肛周膿腫和肛瘺是肛腸科常見感染性疾病，往往始發(fā)于肛竇炎，臨床診斷以往依賴患者的主訴、癥狀體征及肛門指診。隨著肛周結(jié)構(gòu)影像學研究不斷深入，超聲檢查已被應(yīng)用于肛周感染性疾病的診斷，這項檢查方法簡單易操作，與肛門指診相比無更多不適。我科近3年來應(yīng)用高頻超聲聯(lián)合經(jīng)直腸超聲對49例肛周膿腫和66例肛瘺進行了檢查，現(xiàn)報道如下。

臨床資料選擇2009年6月～2011年12月在我院肛腸科就診的49例肛周膿腫和66例肛瘺患者，男81例、女34例，年齡22～64歲，主要癥狀為肛周出現(xiàn)腫塊，紅腫發(fā)熱，部分腫塊可觸及波動感；潰破后形成皮下條索狀硬結(jié)，部分患者有畏寒、發(fā)熱、乏力等全身癥狀；實驗室檢查白細胞計數(shù)有不同程度增高，臨床以肛周膿腫或肛瘺申請檢查。

檢查方法西門子S2000和開立8000彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用7～12MHz高頻線陣探頭和5～10MHz經(jīng)腔內(nèi)端式探頭，患者取膝胸位，先以高頻探頭在肛周局部作矢狀、冠狀和不規(guī)則斜切面掃查，然后將腔內(nèi)探頭緩慢伸入肛內(nèi)，旋轉(zhuǎn)探頭對不同高度進行360°掃查；了解病變的位置、范圍、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌之間的關(guān)系；明確病灶有無瘺管、瘺管的數(shù)量、瘺管的走行方向及內(nèi)外瘺口的位置；最后根據(jù)超聲檢查結(jié)果繪制描述膿腫及瘺管內(nèi)外口位置和瘺管走向的示意圖，包括膝胸位按時鐘方向描述病灶位置的示意圖和說明膿腫、瘺管與括約肌關(guān)系的肛管直腸矢狀斷面圖（圖4）。

結(jié)果1．肛周膿腫、肛瘺聲像圖特征：肛周膿腫肛管周圍軟組織內(nèi)類圓形或不規(guī)則低或無回聲或混合性回聲腫塊，無包膜，邊界多不清楚，探頭加壓時腫塊前后徑縮小、腫塊內(nèi)部有光點漂移感。彩色多普勒顯示腫塊周邊血供較豐富，可見點狀、線狀或短桿狀血流分布，腫塊內(nèi)部無血流信號（圖1）。

肛瘺：肛周可見一蟲蝕狀低回聲管道，管壁邊界尚清，走行多不規(guī)則，其內(nèi)側(cè)端與肛管相通，表現(xiàn)為肛管內(nèi)外括約肌缺損、中斷；其外側(cè)端可開口于肛周皮膚，亦可無明顯外口。彩色多普勒顯示管道狀低回聲內(nèi)口可見少量點線狀血流或無明顯血流信號。肛瘺按照內(nèi)口所在位置及瘺管復(fù)雜程度還可分為以下幾種類型：根據(jù)內(nèi)口位置分為高位肛瘺（內(nèi)口位于肛提肌水平以上）和低位肛瘺（內(nèi)口位于肛提肌水平以下）；根據(jù)瘺管復(fù)雜程度分為單純性肛瘺（僅有一根主管）（圖2）和復(fù)雜性肛瘺（除主管外還有一根或數(shù)根支管）（圖3）。

2．超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照肛周膿腫49例診斷符合率100%。66例肛瘺（低位單純性肛瘺41例，低位復(fù)雜性肛瘺10例，高位單純性肛瘺9例，高位復(fù)雜性肛瘺6例），超聲診斷主管63例，與手術(shù)結(jié)果相符，漏診3例（敏感度95.5%、漏診率4.5%）；診斷支管27例，與手術(shù)結(jié)果相符，漏診2例（敏感度93.1%、漏診率6.9%），診斷內(nèi)口91例，與手術(shù)結(jié)果相符，漏診2例（敏感度97.8%、漏診率2.2%）。

討論肛瘺與肛周膿腫是臨床常見病與多發(fā)病，急性感染表現(xiàn)為肛周膿腫，肛瘺則為感染后的慢性表現(xiàn)。手術(shù)前對肛周膿腫、肛瘺結(jié)構(gòu)的了解直接影響著治療方案、手術(shù)方式及預(yù)后[1]。目前臨床常使用的指診、探針、美蘭檢查、X線造影及MRI等方法均有局限性：指診、探針、美蘭檢查不能了解瘺管與周圍組織關(guān)系；而瘺管X線造影顯像效果不明顯，內(nèi)口正確率極低，因而對臨床幫助有限，MRI能準確描繪肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，但它的缺點是操作時間相對較長、費用較高，限制了其在臨床上的廣泛運用[2～4]。

目前腔內(nèi)超聲在肛瘺診斷上得到了廣泛應(yīng)用并取得了顯著成效，具有可以清晰顯示肛門內(nèi)括約肌、準確判斷肛瘺瘺口位置等優(yōu)點，但也存在一些缺陷，例如獲取肛管橫斷面影像時會受到解剖路徑的限制，不能清晰顯示完整的肛周解剖結(jié)構(gòu)，對肛瘺支管的診斷敏感率較低等[5,6]。

本研究的優(yōu)勢在于結(jié)合了腔內(nèi)探頭和高頻線陣探頭兩種探頭的優(yōu)點，本組資料顯示聯(lián)合兩種探頭診斷肛周膿腫，肛瘺主管、內(nèi)口、支管的敏感度分別達100%、95.5%、97.8%、93.1%，與手術(shù)結(jié)果對照具有較高的符合率。超聲診斷肛瘺的難點之一在于清楚描述支管的數(shù)量和分布位置，原因是支管比主管細小、走行較彎曲，容易受到周圍括約肌的干擾，從而引起誤診和漏診，利用高頻線陣探頭分辨率高、圖像清晰的特點，則能夠較清晰的發(fā)現(xiàn)支管的存在，另外高頻線陣探頭可以清晰顯示淺表的肛周病變，是低位肛周病變的首選檢查方法；而腔內(nèi)探頭經(jīng)直腸探查能夠清楚顯示直腸壁各層包括齒狀線等細微結(jié)構(gòu)，顯示瘺管和膿腫的部位、范圍、走行情況，特別是能清晰的顯示膿腫和肛瘺的內(nèi)口。因此我們認為，兩種探頭各具特點和優(yōu)勢，聯(lián)合腔內(nèi)探頭和高頻線陣探頭對超聲影像進行綜合分析，能夠最大程度的判別病變的結(jié)構(gòu)位置、與周圍組織的毗鄰關(guān)系，提高肛周感染性疾病的診斷準確率和降低漏診率。

本次研究發(fā)現(xiàn)肛瘺病變超聲檢查需要傳遞的檢查信息眾多，如病變的位置、大小，瘺管的數(shù)量、走行方向，是否有支管，支管的數(shù)量、走行方向，主管的內(nèi)口位置，內(nèi)徑等等，如果簡單用文字描述則很難清楚表達且容易產(chǎn)生歧義，因此我們在研究中嘗試采用文字說明結(jié)合示意圖法，包括膝胸位按時鐘方向描述病灶位置的示意圖和說明膿腫、瘺管與括約肌關(guān)系的肛管直腸矢狀斷面圖，更有效的將檢查信息傳遞給臨床醫(yī)師。

［1］黃乃健，主編.中國肛腸病學[M]．濟南：山東科學技術(shù)出版社，1996：708-728.

［2］GUO M,LI D.Pelvic floor images:anatomy of the levator ani muscle[J]．Dis Colon Rectum,2007,50(10):1649-1658.

［3］LI D,GUO M.Morphology of the levator ani muscle[J]．Dis Colon Retum,2007,50(11):1831-1839.

［4］DESOUZS NM,PUNI R,KMIOTWA,et al.MRI ofthe anal sphincter[J]．J Comput Assist Tomogr,1995,19(5):745-751.

［5］KLEINUBING HJ，JANNINI JF，MALAFAIA O，et al. Transperineal ultrasonography:new method to image the anorectalregion[J].DisColonRectum,2000,43(11):1572-1574.

［6］FRUDINGER A，BARTRAM CI，KAMMMA.Transvaginal versus anal endosonography for detecting damage to the anal sphincter[J]．AJR,1997,168(6):1435-1438.

R657.1+5

B

1006-4141（2012）04-0379-03

2012－05－09

余波（1976～）男，1999年畢業(yè)于同濟醫(yī)科大學，主治醫(yī)師，從事超聲診斷工作13年。