王玉霞 高樹芬 李潤杰 紀英姿 董慶敏

隨著人類社會文明的發(fā)展，生活方式的改變，以代謝綜合癥(MS)為代表的代謝異常疾病已經(jīng)成為當前影響人類健康和生命主要的非傳染性疾病［1］。如何從上游因素扼制心腦血管病和糖尿病的發(fā)生，把心血管疾病和糖尿病的“門戶”型疾病得到最佳的干預控制，減少繼發(fā)性疾病的發(fā)生。我中心于2009年成立了俱樂部，通過多種方式進行相關知識的講解、普及，成員認知水平提高，生活方式明顯改善，提高了生存質(zhì)量，降低了心腦血管疾病和糖尿病等慢性病的發(fā)病率、病死率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄7個居委會57000多人口，于2008年進行的社區(qū)診斷調(diào)查顯示:MS人群明顯高于上一年度的診斷，且上升速度很明顯，20歲以上人員比例較大。因不良的生活方式，兒童患病傾向也逐年上升。面對嚴重的形勢，我們積極探索，尋求合理的、便于居民接受的健康管理方式，并受其他地區(qū)、其他疾病管理的啟發(fā)，成立了MS俱樂部。通過健康教育、預防和健康保護，幫助人們改變不良的生活方式，普及防治知識，提高社區(qū)從醫(yī)行為，用藥依從性，改變不良的行為生活方式，從而降低社區(qū)居民發(fā)病率，延緩繼發(fā)病的發(fā)生。

1．2 研究方法

1．2．1 研究對象:我中心轄區(qū)范圍內(nèi)年齡＞20歲并且有醫(yī)療保險的常住人口，根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病分會(CDS)MS診斷標準［2］，具備以下4項中的3項或全部者:①超重和(或)肥胖:BMI≥25 kg/m2;②高血糖:FPG≥6．1 mmol/L 和(或)2 hPG≥7．8 mmol/L，和(或)已確診為糖尿病并治療者:③高血壓:SBP/DBP≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，和(或)已確診為高血壓并治療者;④血脂紊亂:空腹血TG≥1．7 mmol/L和(或)空腹血 HDL-C ＜0．9 mmol/L(男)或 ＜1．0 mmol/L(女)。排除標準:①明確診斷的動脈粥樣硬化性疾病，包括冠心病、卒中、外周血管病、腎動脈狹窄等;②已知或懷疑肝腎功能不良(ALT，AST高于正常值上限的2倍以上，血肌酐176 μmol/L)。符合條件的成員216例作為試驗組。

1．2．2 俱樂部健康管理的內(nèi)容:內(nèi)容以衛(wèi)生宣教與健康促進為基礎，進行相關知識健康教育［3］。①飲食調(diào)養(yǎng):針對個體調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，指導合理化的飲食，掌握低鹽低脂、營養(yǎng)均衡的膳食原則，輔以中醫(yī)藥膳的調(diào)理。②運動調(diào)攝:根據(jù)個體體質(zhì)及耐受程度，選擇不同的運動方式，比如中醫(yī)倡導的各種導引，鼓勵并提倡有氧運動。③情志調(diào)理:進行必要的心理指導，開導成員遇事放平心態(tài)，穩(wěn)定情緒，樹立積極樂觀的人生態(tài)度，明確不良情緒、精神壓力對疾病的影響及如何正確處理疾病所致的心理壓力。④生活方式調(diào)節(jié):協(xié)助成員養(yǎng)成良好的生活習慣，做到起居有節(jié)，生活規(guī)律，戒煙限酒。⑤用藥調(diào)整:以改善胰島素抵抗為基礎，對心血管危險因素進行綜合防治。并按照個體化藥物治療原則選擇降壓藥、降糖藥、降脂藥對患者施治，督促患者規(guī)范服藥，以控制血壓、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂和血尿酸水平。

1．2．3 俱樂部活動形式［4］:遵循形式多樣化、途徑多條化、活動互動化、交流開放化、氣氛活躍化、內(nèi)容豐富化的原則，為MS病友提供了交流場所，搭建了溝通平臺。①講座:根據(jù)居民需求決定講座內(nèi)容，中心負責制定并公布講座計劃，每月按計劃實施。每月5號由中心上級醫(yī)院－中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院專家講座，并預留交流互動的時間，使成員在家門口就能享受專家級的服務。②座談會:每2個月舉辦1次，便于成員之間交流心得、查找存在問題，調(diào)整個性化的健康管理方案，并請各項指標控制理想的成員現(xiàn)身說教，以提供其他成員借鑒。③知識競賽:一、三季度舉辦1次，競賽內(nèi)容為與代謝綜合癥相關的一些常識，激發(fā)成員獲取知識的興趣。④個人突出獎的設立:6個月評比1次，標準以每次各項指標控制的量化情況為準，采取民主選舉的方式，掌握公平和諧的原則，創(chuàng)造積極向上的良好氛圍。⑤其他的宣傳方式:借助多媒體，循環(huán)播放相關內(nèi)容，制作圖文并茂的圖書及手冊。⑥個性化的指導:每一位成員都有自己的健康管理團隊，針對不同情況制定個性化的健康管理處方，定期隨訪，監(jiān)督落實情況。

1．3 評定標準 患者知識測評表:采用改良的密西根糖尿病知識測試問卷(DKT)量表進行測定，總分23分，按知識掌握的分級分為:＞18分為好，13～18分為一般，＜13分為差。社區(qū)管理水平評估表:參考DeborahD的DM自我管理量表進行測定，單項最高分7分，總分28分，自我管理分級為:＞22分為好，17～22分為一般，＜17分為差。

1．4統(tǒng)計學分析應用SPSS 14．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 健康管理前后生活方式改變情況 與管理前比較，通過飲食控制、運動情況、食鹽攝入量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表 1。

表1 健康管理前后生活方式改變比較

2．2 健康管理前后成員知識 社區(qū)管理評分比較 與管理前比較，管理后的知識評分和社區(qū)管理評分差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 健康管理前后成員知識、社區(qū)管理評分比較

3 討論

為了降低心血管疾病和糖尿病患者發(fā)生危險，MS一經(jīng)診斷，做為落實社區(qū)“六位一體”職能的基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應積極查找扼制兩病發(fā)生的上游因素，積極探索預防，宣教方式，落實綜合干預管理。我中心MS病友俱樂部的成立為成員提供了獲取知識的多條途徑，搭建了傾訴、交流的平臺，形式多樣、靈活，貼近居民，喜聞樂見，滿足不同層次人群的文化需求，緩解了以往的醫(yī)患關系，拉近了鄰里距離，一方面利于成員疾病的轉(zhuǎn)歸，另一方面便于我們工作的開展。同時我們以MS為眾多慢性病入口的切入點，將中醫(yī)理論引入社區(qū)健康管理模式融入到MS治療中，使MS患者得到最大的獲益，改善胰島素抵抗和祛除心腦血管病和糖尿病危險因素，最終從上游因素扼制住心腦血管疾病和糖尿病的危險因素，減少了MS所致的靶器官損傷，提高人們的生存質(zhì)量，減輕了其經(jīng)濟負擔，具有良好的經(jīng)濟和社會效益。

1 邵月琴，向芳，祝麗芳，等．上海市近郊地區(qū)35～74歲居民代謝綜合征的流行特征調(diào)查分析．中國全科醫(yī)學，2011，14:2069-2071．

2 中華醫(yī)學會糖尿病學分會代謝綜合癥研究協(xié)作組．中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議．中華糖尿病雜志，2004，12:156-161．

3 許愛娟，安秀艷，周鳳偉，等．社區(qū)健康教育對在職人員健康行為影響．河北醫(yī)藥，2011，33:2699-2700．

4 花霞，楊永年．糖尿病教育模式探討．上海預防醫(yī)學雜志，2000，12:470．