譚 芳 劉 凌 王 成

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可預(yù)防和治療的疾?。?］。目前COPD的治療目標(biāo)是預(yù)防和控制癥狀的急性加重，改善患者的肺功能和健康狀況［2］。臨床研究表明噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合使用在控制癥狀、改善肺功能及健康狀況方面均優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種藥物［3］。我們通過(guò)為期一年的觀察，旨在了解在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練是否對(duì)COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐力有進(jìn)一步提高。

1.材料與方法

1.1 材料 入選病例為2008年2月至2009年10月門(mén)診及住院患者，最后完成試驗(yàn)共42例，按照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，均符合中重度COPD的診斷，入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:①使用支氣管舒張劑前FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為30%～65%;②FEV1/FVC＜70%;③吸入400μg沙丁胺醇30分鐘后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比升高＜15%或FEV1增加絕對(duì)值＜0.2L。排除標(biāo)準(zhǔn):①支氣管哮喘;②除外其他慢性支氣管肺疾病和過(guò)敏性疾病;③1年內(nèi)有心肌梗死病史，3年內(nèi)有心力衰竭病史或有需要藥物治療的任何心律失常;④患有癥狀明顯的前列腺增生、膀胱頸狹窄;⑤窄角型青光眼;⑥對(duì)所需吸入的藥物中任何一種或其他吸入成分過(guò)敏;⑦正在接受全身糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)治療或吸入大劑量激素(高于1000μg/d倍氯米松、布地奈德或高于500μg/d氟替卡松)的患者;⑧長(zhǎng)期臥床、語(yǔ)言溝通障礙、老年癡呆患者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:①聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組(22例)，在吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。吸入沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(50/500μg)，每日2次，經(jīng)單劑量干粉吸入器吸入噻托溴銨干粉膠囊1粒(18μg)，每日上午1次。同時(shí)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，以《肺疾病康復(fù)治療指南》宣教片為標(biāo)準(zhǔn)，由呼吸科醫(yī)生在住院時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌康復(fù)功能鍛煉，定期隨訪。②吸入治療組(20例)，吸入布地奈德/福莫特羅粉吸入劑(50/500μg)，每日2次，經(jīng)單劑量干粉吸入器吸入噻托溴銨干粉膠囊1粒(18μg)，每日上午1次。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、病程、各項(xiàng)肺功能參數(shù)、St.George呼吸疾病問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分和6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法 康復(fù)訓(xùn)練以《肺疾病康復(fù)治療指南》宣教片為標(biāo)準(zhǔn)，由呼吸科醫(yī)生在住院時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌康復(fù)功能鍛煉，定期隨訪確保方法的正確性和康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性，訓(xùn)練方法力求簡(jiǎn)單易學(xué)。進(jìn)行健康教育［1］;縮唇－膈式呼吸［2］:取坐位或立體，姿勢(shì)自然，用鼻吸氣，魚(yú)嘴狀呼氣，呼吸氣時(shí)間比為1∶(2～3)，每日3～4次，10分/次左右;呼吸肌運(yùn)動(dòng)體操［3］:經(jīng)縮唇－膈式呼吸配合肢體動(dòng)作為主，分別進(jìn)行:①擴(kuò)胸呼吸運(yùn)動(dòng);②體側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng);③握拳呼吸運(yùn)動(dòng);④下蹲呼吸運(yùn)動(dòng);⑤呵氣呼吸運(yùn)動(dòng);⑥踏步呼吸運(yùn)動(dòng);⑦抱膝呼吸運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練基本原則［4］:根據(jù)患者的心肺功能制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，在家屬監(jiān)督下完成，鍛煉量以患者自覺(jué)稍累而無(wú)呼吸困難，脈搏較安靜時(shí)增加小于20次/分，呼吸增加小于5次/分為宜。

1.4 主要藥品與儀器 沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(商品名:舒利迭，50吸/500μg，英國(guó)葛蘭素威康公司)，噻托溴銨干粉膠囊(商品名:思力華，18μg/粒，德國(guó)勃林格殷格翰公司);Cosmed Pony FX便攜式肺功能儀(意大利 COSME公司)，峰流速儀(英國(guó)葛蘭素威康公司)。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 患者每周自測(cè)呼氣峰流量(PEF)并記錄。記錄COPD急性加重的次數(shù)，必須使用抗生素和(或)口服激素，或必須入院治療均視為COPD急性加重。分別在0、2周、4周、8周、16周、24周、32周、40周和54周進(jìn)行隨訪。隨訪日停止使用支氣管舒張劑6小時(shí)，并停止使用試驗(yàn)藥物12小時(shí)后測(cè)量FVC和FEV1，使用SGRQ調(diào)查患者的健康狀況，并進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT):休息15分鐘后讓患者平地盡力快速步行，記錄6MWT。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)的比較采用方差分析，組內(nèi)試驗(yàn)前后結(jié)果的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺功能的變化 兩組患者在第2周以后，F(xiàn)EV1均明顯升高，并且一直持續(xù)到試驗(yàn)結(jié)束。聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的FEV1升高明顯高于吸入治療組。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的FEV1提高了17.4%，吸入治療組提高了9.9%。其他肺功能參數(shù)也存在同樣的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 42例COPD患者試驗(yàn)前后肺功能變化(±s)

表1 42例COPD患者試驗(yàn)前后肺功能變化(±s)

注:a與試驗(yàn)前比較，均P＜0.01;b兩組試驗(yàn)后比較，均P＜0.01。

組別FEV1(L)試驗(yàn)前 試驗(yàn)后FEV1占預(yù)計(jì)值(%)試驗(yàn)前 試驗(yàn)后PEF(L/min)試驗(yàn)前 試驗(yàn)后吸入治療組1.11±0.22 1.22±0.18a 39.8±12.5 48.3±10.6a 165.3±44.2 216.7±56.8a聯(lián)合康復(fù)組1.09±0.18 1.28±0.21a b 39.2±11.8 52.6±10.4a b 165.1±45.0 230.9±60.5a b

2.2 急性發(fā)作次數(shù)的變化 試驗(yàn)期間聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的急性發(fā)作次數(shù)0.62±0.36次，較吸入治療組有所減少，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.69，P＞0.05)。

2.3 SGRQ評(píng)分 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組SGRQ評(píng)分(32.6±11.4)分，明顯低于吸入治療組(39.5±9.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值為5.65，P＜0.01)。

2.4 分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)的變化 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組6MW為432.8±37.1m，明顯高于吸入治療組407.5±34.3m差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值為8.68，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 42例COPD患者治療前后臨床指標(biāo)的比較(±s)

表2 42例COPD患者治療前后臨床指標(biāo)的比較(±s)

注:a與試驗(yàn)前比較，均P＜0.01;b兩組試驗(yàn)后比較，均P＜0.01。

組別SGRQ(分)治療前 治療后6MWT(m)治療前 治療后吸入治療組 46.7±9.6 39.5±9.8a 364.8±57.2 407.5±34.3a聯(lián)合康復(fù)組 48.1±10.9 32.6±11.4a b 365.6±58.4 432.8±37.1ab

3.討論

隨著我國(guó)人口老齡化的出現(xiàn)，COPD發(fā)病率逐漸增加?；颊咂毡榇嬖跉饬髯枞瑲獾雷枇υ黾?，肺和胸廓的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，呼吸功和耗氧量明顯增加，以致呼吸肌收縮力降低和易于疲勞。呼吸肌的疲勞和衰竭是導(dǎo)致COPD患者呼吸功能衰竭的重要原因，故呼吸力學(xué)逐漸受到重視，而呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD患者的呼吸功能，改善吸入氣體分布不均勻狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換的效能。如呼吸訓(xùn)練中的腹式呼吸，可提高腹肌張力，增大橫膈上下移動(dòng)幅度，增加潮氣量，改善肺通氣功能?？s唇式呼吸，可使小氣道的壓力相應(yīng)增加，使等壓點(diǎn)向大氣道移動(dòng)，防止小氣道陷閉，保持氣道通暢，利于肺泡殘氣排出，從而改善換氣［4］。FEV1%是反映氣道阻塞程度最重要、最敏感指標(biāo)，經(jīng)康復(fù)鍛煉后，COPD患者生活質(zhì)量提高，肺功能改善，動(dòng)脈血?dú)飧纳?。另一方面，COPD氣流受限的原因之一是膽堿能神經(jīng)張力增高，抗膽堿藥作為COPD的一線藥物，可降低膽堿能神經(jīng)張力，使狹窄的氣道得到舒張，長(zhǎng)期使用可使基線肺功能得到穩(wěn)定改善［5］。噻托溴銨是一種新型的長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，它通過(guò)選擇性阻斷氣道平滑肌上M3受體而發(fā)揮長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的長(zhǎng)效支氣管舒張效應(yīng)，已成為治療COPD的一線藥物。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越重視將吸入性皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑用于COPD的治療，而我們既往的臨床研究表明噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合使用在控制癥狀、改善肺功能及健康狀況方面均優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種藥物［3］。這可能與β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物具有不同的作用靶點(diǎn)，分別與不同的受體相結(jié)合，從而發(fā)揮持久的支氣管舒張作用，同時(shí)還兼顧了吸入型糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用有關(guān)［6，7］。

臨床常見(jiàn)到FEV1%僅有輕微變化，而患者的運(yùn)動(dòng)耐力及自我感覺(jué)均有顯著改善，提示FEV1%的增加應(yīng)該歸功于FVC的改善，而 FVC的改善間接說(shuō)明肺的殘氣容量減少［8］。此外，6MWD是檢測(cè)COPD患者肺功能容量的有用指標(biāo)，可以綜合性地評(píng)價(jià)COPD患者的功能狀態(tài)，能直接反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力，作為一個(gè)獨(dú)立參數(shù)可預(yù)測(cè)COPD患者的生存期［9］。本組研究顯示呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練并聯(lián)合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松在改善患者肺功能，提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力方面明顯優(yōu)于單獨(dú)吸入治療組，COPD急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)均少于康復(fù)組，圣·喬治生活質(zhì)量評(píng)分小于同期的吸入治療組，建議對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)聯(lián)合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松，可樹(shù)立其信心及耐心，提高運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。

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