洗滌式自體血回輸對心臟手術(shù)患者凝血和攜氧功能的影響

田 莉 李瑞炎 杜 艷

回收式自體輸血（Salvaged Autologous）是用血液回收裝置將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理后再回輸給患者。按處理方式可分為非洗滌式和洗滌式兩種，非洗滌式自體血液回輸是通過收集過濾后全血回輸；洗滌式自體血液回輸是經(jīng)過收集、加工后作為洗滌紅細胞回輸，能回收患者失血量90%的紅細胞，回輸血中紅細胞濃度較高［1］。近年來臨床用血不斷增多，血源日趨緊張，自體血回輸措施既可緩解血源緊張，及時救治危重病人，又能減輕病人負擔，還能避免異體輸血引發(fā)的感染、免疫、輸血反應及疾病傳播等并發(fā)癥，已大量應用于外科手術(shù)。本文報道本院61例心臟手術(shù)中應用洗滌式自體血液回輸后不同時間，患者凝血功能和紅細胞攜氧功能的變化。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

自2007年8月～2012年3月，共有61例心臟外科手術(shù)患者進行洗滌式自體血回輸，其中男43例，女18例，年齡16～67歲，平均49.2歲；手術(shù)種類包括人工血管6例、心臟瓣膜置換術(shù)15例、主動脈夾層23例、主動脈瘤17例。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)方式進行心臟手術(shù)，手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束后即刻行自體血液回收，回收后血液按臨床常規(guī)要求回輸手術(shù)患者。

1.2.1 回收儀器及耗材：美國美敦力公司Medtronic autoLog全自動自體血液回收系統(tǒng)及配套清洗套包（容積135ml的離心碗，容積1 000ml的集血袋，容積10L的廢液袋）、吸引／抗凝管路、儲血罐（容積4L）、自備抗凝用肝素鹽水（12 500單位肝素+500ml生理鹽水）

1.2.2 原血回收方法：按照儀器操作說明書安裝回收回輸系統(tǒng)，連接管路，肝素鹽水200ml預沖洗引管路，負壓源連接在儲血罐（已放置肝素鹽水），壓力控制在150mmHg以下。手術(shù)開始后利用負壓吸引裝置回收術(shù)中血液到儲血罐內(nèi)與肝素鹽水混合，儲血罐內(nèi)的抗凝血先行多層過濾去除部分組織碎片、脂肪滴等，當儲血罐內(nèi)血液達到800ml時，回收系統(tǒng)內(nèi)的重力感應器使血液回收機進入自動化處理程序，由泵頭驅(qū)動血液從儲血罐進入高速旋轉(zhuǎn)的離心碗中，流量500ml／min、轉(zhuǎn)速5 600r／min、清洗液1 000ml／次，對回收紅細胞進行自動化洗滌。洗滌結(jié)束后系統(tǒng)自動將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪滴等雜質(zhì)分流到廢液袋內(nèi)，將洗滌后的濃縮紅細胞［紅細胞壓積（Hct）0.55］泵入集血袋內(nèi)。當光電式血層探頭探測到集血袋內(nèi)濃縮血層后，泵頭停轉(zhuǎn)進入下一輪血液處理程序，直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 機血回收方法：體外循環(huán)停機后，管道內(nèi)以及人工肺（鼓泡肺、膜肺）儲血灌內(nèi)存留的血液稱為機血。機血因含有大量肝素以及人工心肺機運行過程中循環(huán)管道擠壓所造成的大量細胞碎片，不宜直接輸注。故手術(shù)結(jié)束后將機血經(jīng)過回收系統(tǒng)采用手動方式進入上述血液處理程序洗滌后，去除多余肝素及細胞碎片，形成濃縮紅細胞（Hct 0.55）存于集血袋內(nèi)。

1.3 監(jiān)測指標和方法

凝血功能指標：血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）；攜氧功能指標：氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、血酸堿度（pH）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白含量（HGB）、Hct。分別于術(shù)前和術(shù)后當天、第1天、第7天抽取患者肘靜脈血分成兩份，一份用EDTA抗凝，用于檢測RBC、HGB、Hct、PLT指標，采用美國Beckman Coulter LH750全自動血液分析儀及配套試劑進行測定；另一份用枸櫞酸鈉抗凝，采用日本Sysmex公司CA-6000全自動血凝分析儀及美國德靈公司提供的配套試劑測定PT、APTT、TT、FIB和D-D。pH、PaO2、SaO2指標用肝素化的注射器亦于術(shù)前和術(shù)后當天、第1天、第7天抽取手術(shù)患者橈動脈或股動脈血，用丹麥雷杜ABL800血氣分析儀及Radiometer公司配套試劑進行測定。原血和機血直接從回收系統(tǒng)中留取。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 洗滌式自體血回輸情況

61例患者術(shù)中回收原血和機血共84 912ml，平均每例患者回輸濃縮紅細胞465ml。術(shù)后隨訪，本組病例手術(shù)當日體溫34.8～39.0℃，術(shù)后第7天均恢復正常，無輸血反應，無感染，未出現(xiàn)肝腎功能損害、脂肪栓塞、溶血反應等，恢復良好。

2.2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能的影響

原血和機血的PLT顯著低于術(shù)前（P＜0.01），患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天PLT、FIB顯著低于術(shù)前水平（P＜0.01）；術(shù)后當天和術(shù)后第1天PT明顯延長（P＜0.05或P＜0.01）；D-D 只在術(shù)后當天升高（P＜0.05）；至術(shù)后第7天上述異常指標均與術(shù)前相比無顯著差異（P＞0.05）；APTT和TT水平無明顯變化。見表1。

2.3 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能的影響

患者術(shù)后當天、術(shù)后第1天PaO2較術(shù)前顯著升高（P＜0.01）；SaO2和pH 變化與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；原血、術(shù)后當天及術(shù)后第1天RBC、HGB、Hct均低于術(shù)前水平（P＜0.05或P＜0.01），術(shù)后第7天上述指標與術(shù)前水平相比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表1 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能相關(guān)指標的影響（±s，n＝61）

表1 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者凝血功能相關(guān)指標的影響（±s，n＝61）

注：與術(shù)前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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表2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能相關(guān)指標的影響（±s，n＝61）

表2 洗滌式自體血回輸對手術(shù)患者攜氧功能相關(guān)指標的影響（±s，n＝61）

注：與術(shù)前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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3 討 論

由于異體輸血可能引起輸血相關(guān)疾病的傳播和輸血反應，自體血回輸越來越廣泛地受到患者和臨床醫(yī)生的歡迎。自體血回輸方法分為術(shù)前預存式自體血回輸法、術(shù)前血液稀釋性自體血回輸法和術(shù)中自體血回收回輸法，尤其后者近年來被廣泛采用［2，3］。

本文觀察了洗滌式自體血回輸對心臟手術(shù)患者凝血和攜氧功能的影響，結(jié)果表明患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天凝血功能指標PLT、FIB顯著降低，PT延長，術(shù)后當天D-D明顯升高，APTT和TT沒有明顯變化；攜氧功能指標PaO2在術(shù)后當天和術(shù)后第1天顯著升高，RBC、HGB、Hct均顯著降低，SaO2和pH無明顯變化；術(shù)后第7天所有異常指標均恢復至術(shù)前水平。使用自體血液回收系統(tǒng)在回收處理血液的過程中，高密度成分如紅細胞通常位于離心碗的最外側(cè)，低密度成分如血小板和白細胞位于內(nèi)側(cè)，血漿則位于最內(nèi)上側(cè)，在離心過程中位于內(nèi)上側(cè)的血漿被除去，因此回收血的主要成分是紅細胞，而血小板、白細胞、凝血因子及血漿蛋白相對較少。從本文結(jié)果中看到，原血PLT顯著低于術(shù)前，機血在洗滌過程中由于回收時負壓吸引破壞，PLT進一步下降；回收原血的RBC、HGB、Hct均顯著低于術(shù)前，但機血不低于術(shù)前水平，甚至高于術(shù)前水平，此差異原因有待進一步研究。

FIB降低、多種凝血因子減少、血小板數(shù)量和功能異常，D-D水平增加，均可致血液處于明顯低凝狀態(tài)；正常情況下，凝血、抗凝、纖溶及纖溶抑制維持動態(tài)平衡，任一方面發(fā)生異常即可打破平衡，導致出血或血栓形成［4］。邱耀輝等［6］觀察了62例脊柱外科手術(shù)患者進行自體血回輸后的出凝血和攜氧功能變化，結(jié)果顯示術(shù)后患者PT雖然顯著延長，但未出現(xiàn)出凝血功能障礙；圍手術(shù)期患者出現(xiàn)了輕度貧血，亦未影響血液的攜氧功能。楊霄等［6］將血液回收技術(shù)應用于40例二尖瓣加主動脈瓣的心臟雙瓣膜置換術(shù)患者，結(jié)果表明術(shù)后24h的RBC、HGB、Hct、PLT、低切全血粘度和高切全血粘度與異體輸血對照組比較均無統(tǒng)計學差異。姜愛華等［7］對90例急診外科手術(shù)患者采用血液回收系統(tǒng)進行自體血液回收，并且按照回收量分三組觀察自體血液回輸對患者凝血功能的影響，結(jié)果顯示800～1 200ml回輸組出現(xiàn)了凝血功能障礙，因而提出對回輸量在1 200ml以上患者應采取必要的干預措施。本文患者術(shù)后當天和術(shù)后第1天RBC、HGB、Hct顯著下降，引發(fā)了輕度貧血，但由于回輸紅細胞攜氧能力強，術(shù)后第1天PaO2顯著高于術(shù)前，圍手術(shù)期亦無缺氧現(xiàn)象。

綜上所述，血液輕度稀釋和輕度凝血異常，以及粘滯度降低不會影響患者康復，但更大量回輸自體血是否引起患者凝血和攜氧功能發(fā)生更大改變，有待進一步觀察。

1 Kalra M，Beech MJ，Khafaf HA，et al.Autotransfusion in aortic surgery：the haemocell system 350cell saver［J］.Br J Surg，1993，80（1）：32～35.

2 于一萍，劉素霞，劉淑芳，等.自體血回輸在單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后的臨床觀察［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，5（2）：175～179.

3 阮國祥，單 筠，朱 俊.自體血回輸在腦外科手術(shù)中的應用［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（7）：838～839.

4 郭素菊，劉 桅，張譯心.凝血、纖溶指標聯(lián)合檢測的臨床意義［J］.微循環(huán)學雜志，2006，16（2）：72～73.

5 邱耀輝，郭林新，練克儉，等.回收式自體輸血對脊柱外科圍手術(shù)期出凝血與血攜氧功能的影響［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（5）：351～353.

6 楊 霄，王克學.血液回收對心臟雙瓣膜置換病人血細胞和血液流變學的影響［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37（24）：34～35.

7 姜愛華，盛曉妮，孫瑞坤，等.術(shù)中自體血回輸量對患者凝血功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（7）：82～84.