關(guān)秀蘭，李小梅

慢性心力衰竭 (CHF)患者的交感神經(jīng)張力可持續(xù)性升高，血漿中兒茶酚胺的水平增加，導(dǎo)致心功能惡化，死亡率增加，因而正確評(píng)價(jià)CHF患者自主神經(jīng)功能損害的程度，是十分有益的舉措。心率變異性 (HRV)是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心臟病患者惡性心律失常及猝死的發(fā)生，對(duì)心功能衰竭患者進(jìn)行心律失常及HRV的時(shí)域和頻域?qū)Ρ确治觯兄谂袛嗥渥灾魃窠?jīng)受損的程度，為臨床判斷預(yù)后提供一個(gè)重要指標(biāo)。現(xiàn)對(duì)67例不同程度CHF患者及30例健康正常人的心律失常及其HRV進(jìn)行分析，以探討其在心力衰竭患者中的變化和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年5月住院或門診不同程度 CHF患者67例 (CHF組)，參照 NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)20例。其中男36例，女31例，年齡41～76歲，平均 (57.0±14.2)歲。其中擴(kuò)張型心臟病17例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22例，高血壓性心臟病15例，風(fēng)濕性心瓣膜病13例。同時(shí)選取健康者30例(對(duì)照組)，其中男18例，女12例，年齡40～69歲，平均(51.0±10.3)歲。所有檢查者當(dāng)時(shí)均為竇性心律，停用β受體阻滯劑、Ca+受體拮抗劑及洋地黃等抗心律失常藥，均排除糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝、腎功能不全等患者。

1.2 方法 采用美國(guó)康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC 4000同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀，檢測(cè)24h心律失常和HRV情況，記錄時(shí)間從當(dāng)天8:30～次日8:30，自動(dòng)分析加人工判斷心律失常，剔除干擾、誤差等。HRV時(shí)域指標(biāo)包括:(1)SDNN:24h內(nèi)正常NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差;(2)SDANN:24h內(nèi)每5min正常NN間期的均值和標(biāo)準(zhǔn)差;(3)RMSSD:24h內(nèi)相鄰NN間期差值的平均根;(4)PNN50(%):24h內(nèi)相鄰正常NN差值＞50ms的計(jì)占數(shù)總NN間距的百分比。頻域指標(biāo)包括:低頻功率 (LF，ms2)、高頻功率 (HF，ms2)及低頻功率與高頻功率的比值(LF/HF)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度CHF患者心律失常發(fā)生情況 CHF組患者心律失常發(fā)生明顯多于對(duì)照組，部分存在兩種或兩種以上，以室性期前收縮發(fā)生率最高，其次為心房纖顫、房性期前收縮，隨著心功能惡化程度加重，心律失常的發(fā)生率逐漸增加 (見表1)。

2.2 不同程度CHF患者HRV比較 心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);隨心功能下降，HRV的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)組分別與心功能Ⅱ級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 不同程度CHF患者的心律失常發(fā)生情況Table 1 Arrhythmia in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

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3 討論

CHF是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段，多因猝死而死亡，占總病死率的40%～60%，其中大部分與心律失常有關(guān)，尤其是室性心律失常，而致命性室性心律失常引起猝死是其死亡主要原因之一。本研究67例CHF患者心律失常發(fā)生明顯多于對(duì)照組，以室性期前收縮發(fā)生率最高，隨著心功能下降，心律失常的發(fā)生率逐漸增加，死亡的風(fēng)險(xiǎn)性增大。因此，心衰患者的預(yù)后和心功能損害的程度與室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)于病情評(píng)估和高危的患者的甄別有著重要的意義。

心力衰竭早期表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能損害，隨著心力衰竭程度加重及病程延長(zhǎng)，長(zhǎng)期過高的兒茶酚胺刺激會(huì)導(dǎo)致心肌β受體密度下調(diào)，交感神經(jīng)功能也會(huì)受到損害［3］。HRV分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)控制作用，可評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)張力和均衡性的變化，是預(yù)測(cè)心臟病患者死亡和心律失常惡性程度一個(gè)重要指標(biāo)。在HRV時(shí)域指標(biāo)中，SDNN反映交感和迷走神經(jīng)張力大小，是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo);SDANN是反映交感神經(jīng)張力的敏感指標(biāo);RMSSD、PNN50是反映迷走神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)［4］。在HRV頻域指標(biāo)中，LF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重活性;HF反映迷走神經(jīng)的活性;LF/HF比值反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡性，能夠敏感地反映病情危重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF組各級(jí)心功能時(shí)域分析指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示心力衰竭患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)或迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱，自主神經(jīng)功能受損;心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)組分別與心功能Ⅱ級(jí)比較，差異有顯著性，隨著心功能下降，HRV值越低，自主神經(jīng)功能受損越明顯，其HRV異常程度與心功能損害程度一致，提示預(yù)后越差，可加重心力衰竭甚至引起惡性心律失常，表明HRV的變化在一定程度上可預(yù)測(cè)合并室性心律失常心力衰竭患者的死亡率［5］，說明通過HRV各指標(biāo)的定量分析，可預(yù)測(cè)心力衰竭的嚴(yán)重程度，有助于及時(shí)給予早期治療。

綜上所述，不同程度CHF患者以室性期前收縮為主，HRV各項(xiàng)指標(biāo)能反映患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，聯(lián)合檢測(cè)可提高評(píng)價(jià)CHF者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷和早期干預(yù)治療，使其發(fā)揮了重要的作用。

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:144.

2 郭繼鴻，張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:201－214.

3 向凝.氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合血紅蛋白對(duì)充血性心力衰竭患者病情的評(píng)估價(jià)值 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):500.

4 富路，池洪杰.心率變異性的應(yīng)用及評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(2):269.

5 喻學(xué)剛，王軍昌，白秋生，等.合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的變化及對(duì)近期預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(20):27－28.