李志堅(jiān) 黃金洪 滕哈樂 董建德 支永輝 崔水森 高峰 沈冬炎 萬峰

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宮醫(yī)院心外科，北京 100054；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科，北京 100191

非體外循環(huán)下左主干病變冠脈旁路移植術(shù)的療效分析

李志堅(jiān)1黃金洪1滕哈樂1董建德1支永輝1崔水森1高峰1沈冬炎2萬峰3

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宮醫(yī)院心外科，北京 100054；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科，北京 100191

目的探討非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）治療左主干病變的安全性和可行性。方法選擇2008年3月～2012年6月冠脈旁路移植術(shù)患者450例，分為兩組，左主干病變組215例，非左主干病變組235例，所有病例由同一團(tuán)隊(duì)施行OPCAB，回顧性分析兩組病例術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及早期死亡率。結(jié)果左主干病變組4例因術(shù)中搬動(dòng)心臟出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下手術(shù)，兩組人均搭橋數(shù)為3.02支，人均搭橋數(shù)左主干組較非左主干組高，主要集中在左冠狀動(dòng)脈（前降支和回旋支），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。用血量、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用率、術(shù)中轉(zhuǎn)CPB手術(shù)比例左主干組高，乳內(nèi)動(dòng)脈使用率非左主干組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組在術(shù)后各種并發(fā)癥及死亡率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論OPCAB治療左主干病變是安全可行的，但是術(shù)前需要做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備，包括IABP和CPB，有條件的醫(yī)療單位可以推廣應(yīng)用。

非體外循環(huán)；左主干病變；冠狀動(dòng)脈；旁路移植術(shù)

左主干病變是嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，有很高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，需要積極治療。有研究提示，對(duì)于合并復(fù)雜冠脈病變的SYNTAX積分中危及以上的左主干病變患者，優(yōu)先選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）。筆者從2008年3月～2012年6月共行左主干病變手術(shù)215例，同時(shí)隨機(jī)選取同期非左主干病變235例作為對(duì)照組，兩組病例全部采取非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB），回顧性分析兩組的各項(xiàng)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月～2012年6月在北京電力醫(yī)院和北京健宮醫(yī)院心外科接受OPCAB者450例，按病變部位分為兩組，其中左主干病變組215例，非左主干病變組235例（不包括同期合并瓣膜置換或其他心內(nèi)畸形矯正手術(shù)），手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成。兩組病例術(shù)前除了左室射血分?jǐn)?shù)（EF）和左室舒張末徑（LVDD）因本身疾病影響有差異外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較[n（%）]

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用胸骨正中切口，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備體外循環(huán)（CPB）和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。全身肝素化后，使用專用固定器固定靶血管，用紗布包裹法加變更手術(shù)床體位良好的顯露靶血管，切開靶血管置入分流栓不影響遠(yuǎn)端血流，同時(shí)協(xié)助吻合操作。近端吻合口使用側(cè)壁鉗或者近端吻合器完成吻合。

1.2.1 左主干病變組非急診手術(shù)常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，部分病例取橈動(dòng)脈，急診手術(shù)18例（8.37%），均為嚴(yán)重左主干病變（狹窄75%以上）伴有急性冠脈綜合征，其中7例患者因病情嚴(yán)重，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，為了爭(zhēng)取時(shí)間，舍棄乳內(nèi)動(dòng)脈而采用全靜脈化移植。該組病例有4例術(shù)中因搬動(dòng)出現(xiàn)惡性室性心律失?；蜓獕弘y以維持，中途改為CPB下手術(shù)。20例患者術(shù)前或術(shù)中根據(jù)病情放置了IABP輔助循環(huán)。所有病例順利完成手術(shù)。

1.2.2 非左主干病變組常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，部分病例取橈動(dòng)脈，14例患者術(shù)前或術(shù)中根據(jù)病情需要放置了IABP輔助循環(huán)。所有病例順利完成手術(shù)，無一例轉(zhuǎn)為CPB手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

主要分析術(shù)后兩組病例搭橋數(shù)量、部位、用血、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、各種并發(fā)癥及死亡率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及極值表示，用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例總死亡率1.56%（7/450）。兩組搭橋總數(shù)1 360支，平均3.02支（1～5支），左主干組搭橋數(shù)較多，主要集中在左冠狀動(dòng)脈（前降支和回旋支）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。乳內(nèi)動(dòng)脈使用率非左主干組高于左主干組，術(shù)中及術(shù)后輸紅細(xì)胞及血漿量、術(shù)后ICU治療時(shí)間、IABP使用率、術(shù)中轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)比例左主干組高于非左主干組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、各種并發(fā)癥及死亡率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3～4。

3 討論

左主干病變是指左主干血管狹窄＞50%的冠脈病變，＞75%為嚴(yán)重的左主干病變。左主干病變有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，需要積極治療。SYNTAX研究3年隨訪結(jié)果提示，對(duì)于合并復(fù)雜冠脈病變的SYNTAX積分中危及以上的左主干或3支血管病變患者，CABG優(yōu)于洗脫支架。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南明確指出左主干或3支病變?yōu)橥饪拼顦蚴中g(shù)的Ⅰa類指征，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）Ⅱ類指征。左主干狹窄適合接受CABG的患者，PCI是Ⅲ類指征。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南指出左主干狹窄PCI只能用于其他的血運(yùn)重建方式不可能選用時(shí)。國(guó)內(nèi)胡大一[1]、國(guó)外Reichenspurner[2]、Park[3]等均指出PCI治療左主干病變的局限性。北京安貞醫(yī)院心外科通過4年的回顧分析，得出藥物洗脫支架較CABG手術(shù)有更高的靶血管血運(yùn)重建率（18%：9%）。故左主干病變患者，筆者主要采取外科手術(shù)治療[4]。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后一般資料比較

表4 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較[n（%）]

隨著科技的發(fā)展和冠脈外科技術(shù)的成熟，OPCAB術(shù)式應(yīng)用越來越多，有條件的醫(yī)療單位近年來都在積極開展該項(xiàng)技術(shù)，但大多集中在病變較輕的病例。對(duì)于左主干病變，尤其是無保護(hù)的左主干病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，很多學(xué)者都在CPB下完成手術(shù)。本研究資料左主干病變患者全部實(shí)行OPCAB術(shù)式，術(shù)前兩組病例資料對(duì)比左主干組左室EF值偏低，但LVDD較小，提示左主干病變對(duì)心功能影響較大，但病史時(shí)間可能較短，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)尚未造成嚴(yán)重影響。合并慢性疾病及冠脈病變范圍等其他指標(biāo)均無明顯差異。除了4例術(shù)中出現(xiàn)極度的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以維持而轉(zhuǎn)為CPB下手術(shù)，其余全部完成OPCAB。通過與同期非左主干病變患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較，手術(shù)后各種并發(fā)癥及死亡率并沒有明顯差別。左主干組總的搭橋數(shù)量多，且集中在左冠狀動(dòng)脈，原因是左主干病變影響了前降支及回旋支血供，需要最大化的血運(yùn)重建。對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈的使用，左主干組偏低，與一部分患者病情較重，需要急診手術(shù)盡快重建血運(yùn)而放棄了獲取乳內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)。左主干組用血量多與部分患者盡快手術(shù)未?？鼓幱嘘P(guān)。需要注意的是左主干組在IABP使用及術(shù)中轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)的比例較高，故手術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備。從上面的分析可以看出左主干病變手術(shù)效果不在于采取哪種術(shù)式，而是取決于患者的病情嚴(yán)重程度。庾華東等[5]回顧性分析2000年～2008年392例左主干病變不伴室壁瘤、室間隔穿孔及瓣膜病的病例，其中OPCAB279例，體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)（CCABG）113例，總手術(shù)死亡率1.8%（7/392）。OPCAB死亡2例，CCABG死亡5例，兩組搭橋數(shù)、新發(fā)心房纖顫、圍術(shù)期心肌梗死、腎功能不全、肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OPCAB組手術(shù)死亡率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后輸血量、二次開胸率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于CCABG組。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于左主干病變的患者，只要術(shù)中能夠耐受心臟搬動(dòng)，均可以行OPCAB，必要時(shí)給予IABP支持。除去伴有其他需要體外循環(huán)下同期心內(nèi)手術(shù)患者，本研究左主干病變的患者OPCAB比例達(dá)到了98%。當(dāng)然前提是要準(zhǔn)確判斷患者的病情，不穩(wěn)定的病例可以提前放置IABP輔助循環(huán)，術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)要做嚴(yán)格縝密的術(shù)前討論，充分考慮到可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)辦法。同時(shí)該術(shù)式需要嫻熟的技術(shù)，良好的顯露靶血管的方法，以免不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)心臟造成惡性心律失常等嚴(yán)重的后果。手術(shù)同時(shí)需要充分的體外循環(huán)準(zhǔn)備，術(shù)前預(yù)充好，各個(gè)管路做到隨時(shí)可以上手術(shù)臺(tái)的準(zhǔn)備，一旦循環(huán)不穩(wěn)定，可以立刻轉(zhuǎn)為CCABG。

本研究急診手術(shù)共18例（8.37%），把握的指征主要是存在嚴(yán)重左主干病變（狹窄＞75%）伴有急性冠脈綜合征或“無保護(hù)”左主干病變。對(duì)于左主干病變是否需要急診手術(shù)意見不統(tǒng)一。庾華東等[5]指出左主干病變是CABG的常見適應(yīng)證，其中嚴(yán)重左主干病變常被認(rèn)為是急診CABG的指征。牛兆倬等[6]指出左主干病變伴心絞痛需要急診手術(shù)。Rocha等[7]指出不穩(wěn)定心絞痛是左主干病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Virani等[8]指出急性冠脈綜合癥是左主干病變的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該急診手術(shù)。Sari等[9]指出不穩(wěn)定心絞痛、2周內(nèi)的心肌梗死、年齡超過70歲、左主干狹窄大于75%是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果提示左主干病變患者手術(shù)效果主要取決于術(shù)前的病情，而不是等待時(shí)間。本研究資料中只有18例患者行急診手術(shù)，就是考慮有嚴(yán)重的左主干病變伴有急性冠脈綜合征、“無保護(hù)”左主干病變等，有很高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，和上述國(guó)內(nèi)外學(xué)者分析結(jié)果一致。

總之，OPCAB有其優(yōu)越性，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，有條件的醫(yī)療單位盡可能行OPCAB。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，惡性心律失常頻繁出現(xiàn)或低心排出量綜合征等不能耐受OPCAB手術(shù)的情況，尤其是條件有限的醫(yī)療單位，應(yīng)早期放置IABP輔助循環(huán)，術(shù)中迅速建立CPB從而有效的減輕心臟負(fù)荷，保證手術(shù)的安全進(jìn)行。

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Evaluation of off-pum p coronary artery bypass grafting in patients w ith left main coronary artery lesion

LIZhijian1 HUANG Jinhong1 TENG Hale1 DONG Jiande1 ZHIYonghui1 CUIShuisen1 GAO Feng1 SHEN Dongyan2 WAN Feng3
1.Department of Cardiothoracic Vascular Surgery,Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Department of Surgery,Beijing Jiangong Hospital,Beijing 100054,China;3.Department of Cardiac Surgery,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB)in patientswith leftmain coronary artery(LM)lesion.Methods450 cases of OPCAB in March 2008 to June 2012 were divided into two groups,215 caseswith LM lesion,235 caseswith non-LM lesion,all caseswere treated with OPCAB by the same team.A retrospective study was carried out to compared the early postoperative complications and mortality between the two groups.Results4 cases in LM lesion group were converted to cardiopulmonary bypass(CPB)surgery because of unstable hemodynamics.The average number of bypass graftswas 3.02.The average number in LM lesion group was found higher than that in non-LM lesion group,especially the anterior descend branch and circum flex branch,the differences were all statistically significant(all P＜0.05).Valume of transfusion,ICU treatment time and IABP,CPB utilization rate were found higher in LM lesion group than those in non-LM lesion group,the utilization rate of internalmammary artery in non-LM lesion group was found higher than that in LM lesion group,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05).The difference of rate of postoperative complications andmortality in the two groupswas not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIt is safety and feasibility of OPCAB for LM lesion,a adequate preoperative preparedness including IABP and CPB is necessary.

Off-pump;Leftmain coronary artery lesion;Coronary artery;Bypass grafting

R654.2

A

1673-7210（2012）11（b）-0073-03

2012-08-29 本文編輯：李繼翔）