傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡之惑

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

近10年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)平均每年達(dá)到14.2%左右的高位，反映了醫(yī)療支出壓力與日俱增。但由于醫(yī)療需求的剛性，壓縮醫(yī)療費(fèi)用總量的難度很大。醫(yī)?；鸾Y(jié)余率將出現(xiàn)一個(gè)加速下降的過(guò)程，基金高結(jié)余即將成為過(guò)去。因此，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金將成為社會(huì)的稀缺資源，應(yīng)該倍加珍惜。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；結(jié)余；風(fēng)險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金逐步從單位、個(gè)人和財(cái)政轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，開(kāi)始以社會(huì)統(tǒng)籌的方式，進(jìn)行規(guī)?；幕疬\(yùn)行。隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)面、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的建立，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，調(diào)劑能力逐步提升。同時(shí)，醫(yī)療資金需求對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾?lài)度越來(lái)越高，社會(huì)對(duì)于基金的關(guān)注程度也隨之不斷攀升，醫(yī)?；鹗恰熬让X(qián)”的觀(guān)念逐漸深入人心。然而，在深化醫(yī)改中，對(duì)醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余和歷年結(jié)余水平的雙重調(diào)控，使得什么是基金平衡的最佳狀態(tài)這個(gè)問(wèn)題成為困擾醫(yī)保及相關(guān)利益各方的難題。

1 醫(yī)?；鹗Ш獾纳鐣?huì)焦慮解讀

鑒于醫(yī)保制度改革之初醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)的實(shí)際，我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)了板塊式的運(yùn)行方式，當(dāng)時(shí)職工醫(yī)保覆蓋國(guó)有企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主，在職退休比較低，因此，運(yùn)行10多年來(lái)，得益于大量就業(yè)年齡段內(nèi)人員納入醫(yī)保，基金有了相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，故而當(dāng)前的社會(huì)輿論和政策導(dǎo)向均趨于盡快降低醫(yī)保基金結(jié)余。

1.1 基金平衡的政策導(dǎo)向

明確提出“合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%?！保▏?guó)發(fā)[2009]12號(hào)）。財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）中提出了更為具體的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)”。上述文件規(guī)定說(shuō)明，國(guó)家對(duì)保持醫(yī)?；鹌胶飧叨戎匾?。在剛剛過(guò)去的三年醫(yī)改中，各地圍繞貫徹上述文件精神做了大量工作。但也毋庸諱言，在這個(gè)過(guò)程中，漸漸形成了一種現(xiàn)象或趨勢(shì)，即“降結(jié)余”完全壓倒了“防赤字”。

1.2 基金失衡的社會(huì)焦慮

值得一提的是，2011年10月，有關(guān)北京市醫(yī)保基金入不敷出的傳聞在網(wǎng)上不脛而走，并在較短時(shí)間內(nèi)被高頻率轉(zhuǎn)發(fā)。這一事件經(jīng)北京市和國(guó)家人力資源社會(huì)保障部出面澄清系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之于此前人們對(duì)醫(yī)保基金的關(guān)注主要集中于結(jié)余，突然出現(xiàn)的北京醫(yī)?！皼](méi)錢(qián)了”，就像一道驚雷，引起了人們的空前擔(dān)憂(yōu)和焦慮。從網(wǎng)友的評(píng)論中不難看出，醫(yī)保基金“沒(méi)錢(qián)了”對(duì)于社會(huì)信心的打擊超出了預(yù)期，說(shuō)明醫(yī)保“沒(méi)錢(qián)”是萬(wàn)萬(wàn)不能的。

如何理解社會(huì)對(duì)基金平衡的焦慮？不同的利益方對(duì)基金平衡有不同的認(rèn)知。醫(yī)?；鹁哂猩鐣?huì)性、風(fēng)險(xiǎn)性和權(quán)益性的基本屬性。這些基本屬性提示我們，醫(yī)?；鹌胶饽繕?biāo)需要為公眾接受，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)和化解應(yīng)具有可預(yù)見(jiàn)性，并且能夠保障對(duì)參保人的權(quán)益承諾。

1.3 緩釋基金的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

消除人們對(duì)基金平衡的焦慮，至少需要考慮三個(gè)方面的因素：一是明確的醫(yī)保基金平衡目標(biāo)。這個(gè)目標(biāo)應(yīng)該包含結(jié)余率高限和低限的區(qū)間目標(biāo)，而不是單向的高限目標(biāo)，單向目標(biāo)很容易導(dǎo)致管理行為失衡。二是公眾的知情與可預(yù)見(jiàn)。應(yīng)該告訴公眾在一定的區(qū)間內(nèi)，醫(yī)保基金的運(yùn)行是健康的，以避免短期赤字引發(fā)社會(huì)恐慌。三是政策干預(yù)的情形限定與選擇。政府在醫(yī)?；鸸芾碇袘?yīng)當(dāng)有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)見(jiàn)并有政策儲(chǔ)備。當(dāng)基金運(yùn)行出現(xiàn)何種情形時(shí)，政府需要出臺(tái)政策進(jìn)行干預(yù)，包括選取何種政策、政策干預(yù)的“節(jié)點(diǎn)”、可預(yù)期的政策目標(biāo)等，都需要政府有預(yù)見(jiàn)性及相應(yīng)的政策儲(chǔ)備，在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中掌握主動(dòng)權(quán)，為醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行做好周密的部署。

2 對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)知

國(guó)家在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。但是，醫(yī)?；鹱鳛橐粋€(gè)風(fēng)險(xiǎn)基金，在長(zhǎng)期運(yùn)行中，每年都略有結(jié)余是不現(xiàn)實(shí)的；而在醫(yī)?；鹈磕甓加薪Y(jié)余的情況下，歷年結(jié)余會(huì)緩慢增加，同時(shí)降低歷年結(jié)余也不合邏輯。因此，只有在出現(xiàn)大規(guī)模當(dāng)期基金赤字時(shí)，才能短期大量消耗歷年結(jié)余。但是，這種大規(guī)模的當(dāng)期赤字并不符合醫(yī)保運(yùn)行的要求。應(yīng)該看到，作為一個(gè)社會(huì)基金，醫(yī)?；鹦枰莞鞣N利益訴求，適度的、間斷性的當(dāng)期赤字顯然不能被簡(jiǎn)單理解為基金“崩盤(pán)”，反而有利于遏制利益訴求過(guò)度釋放，增加管理張力，促進(jìn)管理規(guī)范化。化解風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵是擁有對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知能力、控制手段和化解能力。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金何以承受高風(fēng)險(xiǎn)壓力？美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)從1960年到2004年長(zhǎng)期回顧性研究揭示，按可比價(jià)格計(jì)算，平均每年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)為10%，其中因通貨膨脹和人口增長(zhǎng)造成的增長(zhǎng)為5.6%，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素造成的支出增長(zhǎng)為4.4%；在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素中，驅(qū)動(dòng)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素有四種，即人口老齡化、個(gè)人收入增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)需求的刺激和技術(shù)進(jìn)步，其貢獻(xiàn)分別為0.5%、1%-1.3%、0.5% 和 2.1%-2.4%。另一項(xiàng)研究顯示，2002年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因素中，新診療技術(shù)，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治療的應(yīng)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)為19%，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)為18%，專(zhuān)利藥品應(yīng)用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)為17.2%。從美國(guó)對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（OASI+DI）和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(HI+SMI)支出占GDP的比例（Social Security and Medicare Cost as a Percentage of GDP）（見(jiàn)圖）的回顧與預(yù)測(cè)看，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例總體趨于較快上升態(tài)勢(shì)。

從我國(guó)的情況看，醫(yī)?；鹞磥?lái)面臨的壓力更大。人口老齡化是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所面臨的重大問(wèn)題，未富先老帶來(lái)的醫(yī)療及各項(xiàng)社會(huì)保障支出將出現(xiàn)巨大的壓力；技術(shù)進(jìn)步是人類(lèi)不懈追求健康目標(biāo)的主要工具，中國(guó)醫(yī)療的現(xiàn)代化正處于快速發(fā)展時(shí)期；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋以及待遇的逐步提高，無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步刺激醫(yī)療需求釋放。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近10年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)平均每年達(dá)到14.2%左右的高位，反映了醫(yī)療支出壓力與日俱增。但由于醫(yī)療需求的剛性，壓縮醫(yī)療費(fèi)用總量的難度很大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金將成為社會(huì)的稀缺資源，應(yīng)該倍加珍惜。

圖 美國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支出占GDP的比例

3 直面醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的實(shí)際情況看，基金高結(jié)余的時(shí)期即將成為過(guò)去。浙江省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當(dāng)期結(jié)余率已經(jīng)從2008年的35%下降到2010年的18%，考慮結(jié)余的區(qū)域不平衡性，醫(yī)?；鹨呀?jīng)進(jìn)入收支基本平衡期。如果沒(méi)有積極的控費(fèi)政策出臺(tái)實(shí)施，參考美國(guó)的預(yù)測(cè)經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)可以看得見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率將出現(xiàn)一個(gè)加速下降的過(guò)程。前瞻性地直面醫(yī)?；疬\(yùn)行趨勢(shì)，當(dāng)前應(yīng)在以下幾個(gè)方面予以關(guān)注。

3.1 珍惜歷年結(jié)余基金

盡管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不是參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，但該制度是醫(yī)療費(fèi)用支付量最大、最具有代表性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。10年多的運(yùn)行，職工基本醫(yī)保有了一定的歷年結(jié)余，這些結(jié)余是未來(lái)基金出險(xiǎn)時(shí)寶貴的緩沖池，可以為醫(yī)保政策調(diào)整爭(zhēng)取相對(duì)充裕的時(shí)間。同時(shí)，通過(guò)歷年結(jié)余基金的緩沖作用，也可以為公眾認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)提供條件。因此，當(dāng)前不應(yīng)刻意強(qiáng)調(diào)對(duì)歷年結(jié)余總量的控制，而應(yīng)該使其在低水平當(dāng)期赤字運(yùn)行時(shí)逐步釋放，發(fā)揮最大的效用。

3.2 做好超支買(mǎi)單準(zhǔn)備

在醫(yī)?；鸾Y(jié)余的樂(lè)觀(guān)情緒中，我們是否為可能出現(xiàn)的赤字做好了買(mǎi)單的準(zhǔn)備？在籌資層面，職工基本醫(yī)保的籌資渠道依然單一，國(guó)際金融危機(jī)影響的長(zhǎng)期性，將使籌資增長(zhǎng)幅度明顯受限；而在醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%左右后，基金的“人口紅利期”將消失，繼后是“系統(tǒng)內(nèi)人口老齡化”帶來(lái)的繳費(fèi)人數(shù)下降。在支付層面，人均醫(yī)療費(fèi)用支付增長(zhǎng)勢(shì)頭強(qiáng)勁，收支“剪刀差”將呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任，表明政府需要為醫(yī)療保險(xiǎn)赤字買(mǎi)單。但財(cái)政是在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金赤字加大時(shí)，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，還是在出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)給予“兜底”性補(bǔ)助？從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，財(cái)政對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行繳費(fèi)補(bǔ)助是較為通行的做法。

3.3 需要研究政策儲(chǔ)備

近20年來(lái)，衛(wèi)生服務(wù)成本的急劇上漲，是全球普遍現(xiàn)象，對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的維持和發(fā)展造成了巨大的威脅。鑒于醫(yī)保籌資受制于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和政治環(huán)境，大多數(shù)國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)“支”的控制，主要手段包括：一是增加競(jìng)爭(zhēng)。包括適當(dāng)增加病人負(fù)擔(dān)比例，控制醫(yī)療需求釋放；增加保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，降低管理成本。二是統(tǒng)籌考慮醫(yī)療供給。對(duì)醫(yī)療服務(wù)是否列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付，引入成本--效用分析、效果醫(yī)學(xué)評(píng)估，在臨床醫(yī)學(xué)中倡導(dǎo)價(jià)值醫(yī)學(xué)；增加預(yù)防投入，減少疾病的發(fā)生。三是將更多的注意力聚焦于改革付費(fèi)體系，也就是支付制度的調(diào)整。

國(guó)外就醫(yī)療費(fèi)用控制取得的經(jīng)驗(yàn)提示，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)需要更多關(guān)注提高醫(yī)保基金的使用效率，有必要開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策的系統(tǒng)性研究，尤其應(yīng)在增加競(jìng)爭(zhēng)、統(tǒng)籌醫(yī)療供給管理和支付制度改革等方面加強(qiáng)政策儲(chǔ)備。將醫(yī)保政策納入系統(tǒng)管理，既有利于合理安排提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的節(jié)奏，有步驟地推出風(fēng)險(xiǎn)管控措施；也有利于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，構(gòu)建符合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際的付費(fèi)制度。

[1]陳金甫.基金:風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的杠桿-醫(yī)?；鹑撝L(fēng)險(xiǎn)篇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,(6):11-13.

[2]Why Are Health Care Expenditures Increasing and Is There A Rural Differential? Volume 10, Number 7 (PB2005-7) November 2005 RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis.

[3]何文炯,徐林榮,傅可昂.基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)老齡化及其對(duì)策研究[J].中國(guó)人口科學(xué),2009(2).

[4]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2011]63號(hào)[E].2011.

The View of Fund Balance in Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

The China Health Expenditure is increasing at the rate of 14.2% in recent 10 years. Because of the in fl exible medical demand, it is dif fi cult to reduce the total medical Expenditure. As a trend, the surplus rate of the medical insurance fund will be falling in the future, the high surplus rate will be the past. The conclusion is that the medical insurance fund will be taken more risk than other social insurance, as a rare social wealth, it should be treasured the most .

the new rural cooperative medical care system, medical institutions, business income,improvement on system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.6

2011-12-15

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。