呂國營 劉 波 章志紅

（1中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073，2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院財務處 武漢430022）

合法性 獨立性與談判機制

呂國營1劉 波2章志紅2

（1中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073，2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院財務處 武漢430022）

談判的合法性和主體的獨立性是保證談判機制有效運行的基本條件。過度關注談判的技術性而忽視談判的合法性和獨立性，是認識上的本末倒置。政府只有放棄醫(yī)療定價權，醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的談判才具有合法性。只有管辦分開，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，落實醫(yī)保經辦機構的法人自主權，才能實現談判主體的獨立性。

談判機制；合法性；獨立性

醫(yī)療保險除保險功能外，還具有談判功能和信息功能。在醫(yī)療供方面前，單個患者處于弱勢地位，沒有討價還價的能力；醫(yī)保機構則不同，它是廣大參保人的代表、醫(yī)療服務的購買大戶，擁有團購優(yōu)勢，自然具有談判功能。近些年，醫(yī)保機構的談判功能備受關注，各地也進行了一些有益探索。然而，毋庸諱言，醫(yī)保機構的談判功能遠未得到充分發(fā)揮。原因何在？縱觀近幾年的理論研究和實踐探索不難發(fā)現，學者們和實際工作部門都把注意力集中在談判的技術層面，忽視了束縛醫(yī)保機構談判功能的深層原因。一種談判機制能夠有效運行，必須滿足兩個前提條件：一是談判本身的合法性，二是談判主體的獨立性。在滿足合法性和獨立性的基礎上討論技術性才有意義。其中，合法性是根本要求，獨立性是談判得以進行的基本動力，技術性只是技術細節(jié)而已。對于一項談判，應該回答三個問題：首先是，談判合法嗎？其次是，相關主體愿意談嗎？最后才是如何談。本文主要討論其合法性和獨立性。

1 談判的合法性

合法的合同才是有效的合同，合法的談判才是有效的談判。在討論醫(yī)保機構談判功能的時候，應該驀然回首，先看看醫(yī)保機構和醫(yī)療供方的談判是否合法。以醫(yī)療價格為例，我國的醫(yī)療價格由政府控制，護理費、診療費、手術費等由政府定價，基本藥物和一些重要的檢查項目也是由政府定價。一句話，這些價格不是由市場機制決定的，而是由計劃部門決定的。而談判機制則是一種市場機制，價格是由供求雙方談出來的。如果價格由政府控制，就意味著醫(yī)保機構和醫(yī)院都沒有談判的資格，只能接受政府定價，這種談判是不合法的。換句話說，政府定價與談判機制在根本上是沖突的，堅持政府定價就意味著否認談判機制的合法性。反之，肯定談判機制的合法性就必須廢除政府定價。

然而，政府定價的理念根深蒂固。

2012年3月國務院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號，以下簡稱《規(guī)劃》)中要求，醫(yī)院因破除 “以藥補醫(yī)”而形成的損失，通過調整醫(yī)療技術服務價格，提高診療費、手術費、護理費收費標準等途徑來補償。8月7日，衛(wèi)生部等五部委聯合印發(fā)《關于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2012]53號），再次提出要合理調整醫(yī)療服務價格。具體而言，就是“三降三提”：降低藥品價格，降低高值醫(yī)用耗材價格、降低大型醫(yī)用設備檢查價格；提高診療費、提高護理費、提高手術費等醫(yī)療服務價格。

對于“三降三提”，既有贊成的聲音，也有憂慮的聲音。前者認為，“三降三提”糾正了醫(yī)療領域長期被扭曲的價格體系，體現了醫(yī)生人力資本的價值，有助于消除醫(yī)生濫開檢查單和大處方現象。后者認為，如果“三提”提上去了，而“三降”卻降不下來，豈不是推動了整個醫(yī)療費用的攀升。事實上，在醫(yī)改實踐中，確實是提價容易降價難，擔心“三提”是實，“三降”是虛，不無道理。

其實，這兩種認識都很膚淺，都沒有抓住問題的要害。要害在于：“三降三提”的主語是誰？誰來“三降”，誰來“三提”？是政府還是市場？是通過計劃手段還是通過市場機制實現“三降三提”？我們既要看“三降三提”的結果，更要看產生這種結果的機制。因為，結果可能是暫時的，機制的影響則是長遠的。

從上述文件的語境中可以感知，“三降三提”的主語就是政府。因為，市場機制導致的結果可能是“四降二提”，或是“二降四提”，也可能是其他，未必正好就是“三降三提”。但是，如果實施行政命令式的“三降三提”，就不可能形成合理的價格體系。價格本來屬于市場經濟的范疇，沒有市場就不可能知道價格應該降多少或提多少。離開市場而追求“合理的價格”無異于緣木求魚，這一點早已被我國計劃經濟的實踐所證明。

最近，發(fā)改委公布了包括抗腫瘤、免疫和血液系統(tǒng)類等95個品種、200多個規(guī)格的價格調整通知，將于10月8日起正式執(zhí)行。這是近14年來第30次藥品降價。然而，發(fā)改委如此頻繁地降低藥價，并未改變“藥價虛高”的狀況，到了反思政府干預藥品價格的時候了。我們應該轉變思維方式，從關注藥價的高低轉變?yōu)殛P注藥價的形成機制。

奇怪的是，上述文件一方面提出行政命令式的“三降三提”，另一方面卻強調醫(yī)保機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，試圖在政府控制醫(yī)療價格的前提下，“實現由醫(yī)保經辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求”。殊不知，這兩個方面是自相矛盾的。在醫(yī)保機構與公立醫(yī)院的談判中，醫(yī)療價格是最基本的談判內容，如果醫(yī)療價格被政府控制，談判還有什么意義呢？

最后總結，政府定價屬于計劃經濟的手段，是裁判員單方面制定價格，而談判機制屬于市場機制，需要買賣雙方共同參與。二者很難兼容。政府一廂情愿的定價，扭曲了醫(yī)療服務價格體系，進而扭曲了醫(yī)生、藥商和消費者的行為，導致“上有政策，下有對策”的結果。政府應該放棄定價權，從而賦予談判機制合法性。

2 談判主體的獨立性

談判主體的獨立性決定了談判主體的談判動力。如果談判主體是行政部門的附屬物，哪里還有談判動力？

先看公立醫(yī)院。三年醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革沒有取得實質性的進展，公立醫(yī)院依舊是行政部門的附屬物。故《規(guī)劃》再次強調了三年以前《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所強調的內容：實行政事分開、管辦分開，落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，完善公立醫(yī)院的法人治理結構。政事分開、管辦分開要求解除醫(yī)療衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的“父子”關系，取消公立醫(yī)院的行政級別，取消有關行政部門對公立醫(yī)院的人事任命權，取消行政控制式的醫(yī)生職稱評定制度，取消政府對醫(yī)療服務等方面的定價權。只有這樣，公立醫(yī)院才能成為真正的市場主體，才具有談判的資格和動力。

再看醫(yī)保機構。《規(guī)劃》同時提出，“按照管辦分開原則，完善基本醫(yī)保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫(yī)保經辦機構的法人自主權”。談判中必須解決的一個問題就是“合謀”，既包括醫(yī)保機構與公立醫(yī)院的合謀，也包括醫(yī)保機構與患者的合謀。如果醫(yī)保機構缺乏獨立性，職責不清，就很容易被醫(yī)院“俘獲”；考慮到人情社會錯綜復雜的人際關系，醫(yī)保機構也難免有“關系戶”患者，難免有求于醫(yī)院?？梢?，雙方“合謀”很容易形成。一旦“合謀”形成，既損害公平又損害效率。損害公平是指擴大了“關系戶”和非關系戶之間的不公平；損害效率是指“合謀”導致醫(yī)保機構對醫(yī)院的監(jiān)督和懲罰變得“不可置信”，從而助長了醫(yī)院的道德風險行為。

獨立性要求談判雙方具有獨立的利益，并且愿意捍衛(wèi)自己的利益。這里有幾個重要問題：公立醫(yī)院具有獨立性嗎？公立醫(yī)院到底在追求什么？究竟是如何追求的？醫(yī)保機構具有獨立性嗎？醫(yī)保機構到底在追求什么？究竟是如何追求的？這些是完善談判機制所亟待回答的問題。

[1]國務院.關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)[2012]11號）[E].2012.

[2]呂國營.談判機制—現代醫(yī)藥價格的形成機制[J].中國醫(yī)療保險,2010,(8):60-61.

Legitimacy, Independence and Bargaining Mechanism

Guoying Lv1, Bo Liu2, Zhihong Zhang2(1School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430073;2Department of Accounting, Xie He Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430022)

Bargaining legitimacy and independence of negotiating parties are the prerequisites of the functions of bargaining mechanism. Overemphasis on technical aspects and neglecting bargaining legitimacy and independence are wrong-headed. Legitimacy can be achieved through the government’s pricing authority.Independence can be materialized through the separation of operation and management, treating public hospitals,insurance institutions as independent autonomous entities.

bargaining mechanism , legitimacy, independence

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.2

2012-9-24

呂國營，中南財經政法大學公共管理學院教授，醫(yī)療保險研究所所長，主要研究方向：博弈論、醫(yī)療保險、衛(wèi)生經濟。