微創(chuàng)穿刺輔以尿激酶治療高血壓性腦出血臨床分析

桂 心，謝小紅

(荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

高血壓性腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅中年人健康。我院自2007年11月－2010年6月采用北京萬(wàn)特福YL-1型微創(chuàng)針治療高血壓性腦出血，術(shù)后尿激酶采用個(gè)體化原則溶解治療的方法，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月-2010年6月本院就診的高血壓性腦出血患者100例納入本次研究，所有患者入組前均獲得家屬同意，按照隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為微創(chuàng)尿激酶溶解組(尿激酶組)和微創(chuàng)沖洗引流組(對(duì)照組)兩組，每組各50例。所有患者診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。入選標(biāo)準(zhǔn):① 基底節(jié)區(qū)出血≥30mL;②腦葉出血≥30mL;③丘腦出血≥10mL;④小腦出血≥10mL;⑤ 腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、腦室鑄型;⑥ 顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容積，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腦干功能衰竭;② 凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向;③高度懷疑或已明確的腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤引起的血腫;④嚴(yán)重多器官功能衰竭者。所有患者均具有明確高血壓病史，均行頭顱CT檢查明確診斷基底節(jié)/丘腦出血。

兩組患者年齡、性別、出血部位及出血量、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病后6～24 h。

對(duì)照組患者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺，根據(jù)頭顱CT片初定位，選擇血腫最大層面中心為穿刺點(diǎn)，在頭顱CT下復(fù)核定位，避開大血管走行及重要功能區(qū)確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)局部絡(luò)合碘紗布外敷15 min，采用2%利多卡因局部麻醉后在電鉆驅(qū)動(dòng)下將特制YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針垂直矢狀面穿破顱骨及硬腦膜停鉆，插入塑料針芯，緩慢垂直進(jìn)針至血腫腔。抽出針芯，擰緊蓋帽，接側(cè)管后用5mL注射器負(fù)壓緩慢抽吸血腫中心的部分血液，抽吸時(shí)堅(jiān)持緩慢均衡負(fù)壓(0.5～1mL)原則。逐層緩慢負(fù)壓(0.5～1mL)盡量抽吸血腫邊緣部位的液態(tài)及部分半固態(tài)血腫后，用5mL注射器經(jīng)側(cè)管行震蕩手法，插入針形粉碎器，用肝素生理鹽水(生理鹽水500mL+肝素12 500單位)或單用生理鹽水沖洗血腫經(jīng)引流管排除，遵循等量交換原則。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT。術(shù)后常規(guī)抗感染、降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)腦細(xì)胞及支持、對(duì)癥等治療。

尿激酶組在微創(chuàng)穿刺基礎(chǔ)上進(jìn)行尿激酶溶解治療:夾閉側(cè)管，插入粉碎針，根據(jù)血腫大小注入尿激酶(用2～5mL生理鹽水溶解)(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290):血腫體積低于50mL時(shí)注入1萬(wàn)～2萬(wàn)單位，血腫體積大于50mL時(shí)注入5萬(wàn)～10萬(wàn)單位，夾閉引流管2～4 h后開放，病情變化時(shí)隨時(shí)開放側(cè)管引流。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT，根據(jù)血腫清除情況決定每日尿激酶劑量及溶解治療次數(shù):若引流液較濃則每次注入尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)單位至血腫清除，注入尿激酶后血腫體積未見(jiàn)明顯減小者重新選擇靶點(diǎn)穿刺。其他手術(shù)操作和術(shù)后治療均與對(duì)照組相同。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT。

1.3 術(shù)后處理

血壓均控制在(140～170)/(70～90)mmHg，6～8 h后復(fù)查頭顱CT了解殘余血腫量及針尖位置。防治應(yīng)激性潰瘍出血。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、尿路感染和壓瘡。維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防腎功能衰竭等并發(fā)癥。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第4周進(jìn)行療效判斷。參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”(0～15分為輕度、16～30分為中度、31～45分為重度)和“臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”(缺損評(píng)分降低90%以上為基本痊愈，46%～89%為顯著進(jìn)步，18%～45%為進(jìn)步，18%以下或增加不足18%為無(wú)變化，增加18%以上為惡化)。(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。記數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢查。P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

尿激酶對(duì)照組患者總有效率為88%，對(duì)照組為62.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化的比較

治療前兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化的比較(±s)

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化的比較(±s)

與治療前比較:1 P＜0.01;與對(duì)照組比較:2P＜0.01

組 別 n 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分治療前 治療后尿激酶組 50 37.6±4.8 24.1±3.31，2對(duì)照組 50 37.3±5.2 27.3±3.51

2.3 兩組再出血率的比較

尿激酶組術(shù)后再出血5例(10%)，對(duì)照組12例(24%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓性腦出血的內(nèi)科治療主要是控制腦水腫和預(yù)防再出血，難以解除血腫對(duì)腦組織的壓迫所致的神經(jīng)功能損害，單純內(nèi)科治療總體療效不佳。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，通常需要施行全身麻醉，從診斷明確到施行手術(shù)乃至手術(shù)完成所需時(shí)間較長(zhǎng)，血腫清除過(guò)程又增加了腦損傷，并發(fā)癥多［1-2］。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)(簡(jiǎn)稱微創(chuàng)術(shù))的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，以最微小的損傷和最快的速度清除血腫，這種術(shù)式更體現(xiàn)了現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念，并且具有操作簡(jiǎn)單、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)［3］。這克服了傳統(tǒng)內(nèi)科主要依靠藥物治療的局限性和外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄及預(yù)后差的缺點(diǎn)［4］。因此，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)尤其適用于年老體弱或不能耐受傳統(tǒng)開顱術(shù)的患者，現(xiàn)已廣泛使用于基層醫(yī)院。

本研究中，穿刺引流時(shí)先緩慢抽吸出血腫中心部分血腫液，使增高的顱內(nèi)壓得以緩解，不沖洗，再以尿激酶液化血腫直至排空，減少了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣的機(jī)會(huì)，避免了因減壓過(guò)快使處于高顱壓低灌注的腦組織遭受再灌注損傷，以及大量沖洗造成了入多出少?gòu)亩鸬哪X水腫加重。尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用［5］。筆者認(rèn)為，根據(jù)病情，采用個(gè)體化原則，首次抽吸引流后6～8 h時(shí)復(fù)查CT。個(gè)體化操作如下:① 針尖在血腫腔中心處，殘余血腫量＞30mL時(shí)，此時(shí)血腫液化不理想，繼續(xù)使用尿激酶5萬(wàn)單位液化引流;② 針尖在血腫腔邊緣或針尖雖在血腫中心部位，但針尖周圍殘余血腫不多，通過(guò)轉(zhuǎn)換針孔面向最大血腫處，使用小劑量尿激酶(1萬(wàn)～2萬(wàn)單位)分次液化引流，每天2～3次;③ 針尖處無(wú)血腫或已處在血腫腔外，殘余血腫量＜15mL，意識(shí)障礙減輕，CT示占位效應(yīng)不明顯時(shí)可拔針，繼續(xù)內(nèi)科保守治療;④針尖處無(wú)血腫或已處在血腫腔外，殘余血腫量＞15mL，有明顯顱內(nèi)高壓，占位效應(yīng)明顯者，重新選擇靶點(diǎn)再穿刺。尿激酶采用個(gè)體化原則溶解治療可最大限度的避免尿激酶對(duì)腦組織和血管直接損傷導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又可最大程度的引流血腫液。

本組結(jié)果顯示，在適度抽吸血腫液(首次抽吸不超過(guò)總量的1/3)的前提下，尿激酶溶解治療根據(jù)血腫大小、液化程度、穿刺針位置、病人凝血功能等情況采取個(gè)體化原則方案，與對(duì)照組相比，有效率由62%提高至88%(P＜0.01)。治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和術(shù)后再出血率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。

總之，微創(chuàng)穿刺尿激酶溶解治療高血壓性腦出血可安全、簡(jiǎn)便、快速的清除血腫，明顯提高有效率，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864-869.

［2］李金洪，陰金波，劉 俊，等.高血壓性腦出血不同術(shù)式的臨床療效對(duì)比［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(18):2083-2084.

［3］Barlas O，Karadereler S，Bahar S，etal.Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(2):62-68.

［4］Hohzman P N，Boast J C，Ainyette I G，etal.Acute ventricular hemorrhage in adults with hydrocephalus managed by eorpus eallosotomy and fenestration of the septum peilucidum［J］.Neurosurgery，2001，95(1):111-115.

［5］龐明武，何超明，王 景.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展型腦干梗死的療效觀察［J］.中國(guó)生化藥物雜志，2010，31(4):276-278.