及時雨，齊平建

(河南省南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科一區(qū)，河南 南陽 473009)

顱高壓是重型顱腦創(chuàng)傷患者的常見癥狀，也是造成腦損傷，甚至死亡的主要原因，顱高壓不僅可以使中線偏移和腦室變形，嚴(yán)重者可形成腦疝［1－2］。故及時的降低較高的顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵［3］。大骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對于發(fā)生腦挫裂傷的患者［4］。盡管手術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，但如何減少繼發(fā)癥狀的發(fā)生是降低腦損傷的關(guān)鍵［5］。神經(jīng)節(jié)苷脂是一類廣泛分布于機(jī)體的糖鞘脂，不僅對神經(jīng)有保護(hù)作用，而對多種腦損傷具有保護(hù)作用［6－7］，但目前對其是否能改善重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓導(dǎo)致的腦損傷還不清楚。因此，本文研究神經(jīng)節(jié)苷脂對重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者減壓術(shù)后的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2008年7月－2010年3月收治的重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者60例，其中男42例，女18例，年齡為19～54歲，平均年齡為(35.3±8.5)歲;術(shù)前均出現(xiàn)昏迷癥狀，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(5.7±3.2)分;單側(cè)瞳孔大32例，雙側(cè)瞳孔大19例;根據(jù)損傷類型分為:廣泛腦挫裂傷21例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷16例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷11例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫8例，其他4例。CT結(jié)果顯示所有患者均出現(xiàn)不同程度的中線移位，除2例外，腦室均變小變形，且于入院2 h內(nèi)接受大骨瓣減壓術(shù)。納入指標(biāo):(1)均為重型顱腦創(chuàng)傷，且術(shù)前的GCS＜8分;(2)均為減壓術(shù)成功患者，排除死亡病例;(3)均完成治療3個月后的隨訪。本研究涉及的患者及(或)家屬均簽署了知情同意書，且在本院的倫理委員會的監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 分組及治療方法

60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組(30例)和研究組(30例)，兩組一般資料均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，不影響組間相互比較，見表1。對照組于術(shù)后給予常規(guī)的降壓、神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)等治療;研究組在對照組基礎(chǔ)上給予靜脈注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(北京四環(huán)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20083224)60mg/d治療，于術(shù)后持續(xù)2周。兩組術(shù)后均采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(法國Sophysa公司)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

表1 兩組的一般資料情況

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察治療后意識清醒人數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)為患者具有較好的理解能力，能正確的回答問題或者根據(jù)提示進(jìn)行運動;(2)觀察治療后的兩組顱內(nèi)壓、腦水腫、腦梗死情況;(3)采用CT檢查腦梗死病灶的體積，并按照公式“腦梗死體積=長×寬×CT掃描層面數(shù)×層厚÷2”計算;(4)于靜脈前臂取血，離心取上清，采用ELISA法檢測血漿中的IL－6(白介素－6)、hs－CRP(超敏 C 反應(yīng)蛋白)、TNF－α(腫瘤壞死因子－α)水平，試劑均為上海眾華生物科技有限公司提供，均按照說明書進(jìn)行操作;(5)采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)大腦中動脈血流，檢測指標(biāo)為峰值流速(Vmax)、舒張期流速(Vmin)、平均流速(Vmean)，搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI);(6)治療3個月后采用Barthel指數(shù)量表(modified barther index，MBI)［8］和MMSE評定日常生活活動能力和認(rèn)知功能［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

除人數(shù)以“百分比”的形式(χ2檢驗)外，其余的均以(±s)表示，并進(jìn)行成組t檢驗，數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般效果

兩組治療前后的顱內(nèi)壓沒有差異，治療后的其余指標(biāo)均優(yōu)于治療前;研究組治療后的意識清醒人數(shù)多于對照組(P＜0.05)，研究組在中度(P＜0.05)、重度腦水腫(P＜0.01)的人數(shù)均少于對照組，同時腦梗死人數(shù)低于對照組，且梗死病灶體積小于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 治療前、治療2周后的一般效果

2.2 雙側(cè)大腦中動脈血流的影響

除Vmax外，兩組在其余指標(biāo)上均有差異，研究組的Vmin和Vmean水平高于對照組(P＜0.05)，PI和RI水平均低于對照組(P＜0.05或0.01)，見表3。

2.3 血漿炎性因子水平的影響

兩組治療后的hs－CRP、IL－6、TNF－α 水平均低于治療前;治療后研究組的hs－CRP、IL－6、TNF－α 均較對照組低(P＜0.05或0.01)，見表4。

2.4 日常生活活動能力和認(rèn)知功能

治療后3個月，研究組的巴氏指數(shù)和MMSE均明顯高于對照組(P＜0.01或0.05)，見表5。

表3 治療2周后雙側(cè)大腦中動脈血流情況

3 討論

有效的降低顱高壓可以緩解重型顱腦創(chuàng)傷患者的中線偏移和腦室變形，避免腦疝的發(fā)生［2］，但減壓術(shù)后仍需關(guān)注繼發(fā)癥狀引起的腦損傷，如腦水腫和腦缺血等，同時還需要以改善患者的生活質(zhì)量為目的［10］，如日常生活活動能力和精神癥狀，故需要全面的評價患者治療效果。神經(jīng)節(jié)苷脂為從神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分離的一種鞘糖脂，在生物體內(nèi)分布比較廣泛且沒有副作用，除了保護(hù)神經(jīng)外，而且還對多種腦損傷均有保護(hù)作用，盡管其改善腦損傷的機(jī)制還不明確，但臨床應(yīng)用比較廣泛［11］。為了全面的評價神經(jīng)節(jié)苷脂對重癥顱腦損傷顱高壓患者減壓術(shù)后的治療效果，本研究主要從近期效果和遠(yuǎn)期效果兩方面來分析。本文的特色之處在于對治療效果進(jìn)行量化，如經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)大腦中動脈血流情況和CT檢測梗死病灶體積，同時結(jié)合血漿炎性因子水平對腦損傷時出現(xiàn)的急性炎癥反應(yīng)進(jìn)行評價。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組的顱內(nèi)壓均正常且沒有差異，表明減壓術(shù)效果較好，且神經(jīng)節(jié)苷脂對顱內(nèi)壓沒有明顯的影響，可能的原因是術(shù)后兩組均進(jìn)行常規(guī)降顱內(nèi)壓治療，但在腦水腫以及腦梗死的發(fā)生率和嚴(yán)重程度上均有差異，這表明神經(jīng)節(jié)苷脂可改善顱腦創(chuàng)傷顱高壓的繼發(fā)癥狀，尤其是在重度腦水腫和梗死病灶面積上(P＜0.01);而研究組的患者意識清醒人數(shù)較多也表明了神經(jīng)節(jié)苷脂的保護(hù)作用。腦部重要動脈的血流情況對于腦區(qū)的營養(yǎng)和代謝具有重要的作用，如降低的血壓會導(dǎo)致腦部處于低灌注狀態(tài)，對術(shù)后的神經(jīng)恢復(fù)不利，而較大的阻力也不利于腦血管床微循環(huán)通暢［12］。本研究采用多普勒超聲檢測雙側(cè)大腦中動脈血流情況，發(fā)現(xiàn)除Vmax外，其余指標(biāo)均有差異，如研究組Vmin、Vmean較高，PI、RI水平較低，Vmax沒有差異的原因是Vmax主要受動脈血壓的影響，而Vmin受外周阻力的影響比較大(如腦水腫或者腦梗死病灶體積)，因此表明研究組的血流情況較好，外周阻力較小，這與前面的癥狀緩解一致。此外，腦損傷常會伴有一些炎癥反應(yīng)，而血漿中的炎癥因子水平就會相應(yīng)的上調(diào)［13］，如本研究涉及的三種因子 hs－CRP、IL－6 和TNF－α，因此檢測其水平對機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度有一定的指示作用。與推測的結(jié)果一致，研究組中的炎性因子水平均低于對照組，表明神經(jīng)節(jié)苷脂可能具有降低機(jī)體的炎性反應(yīng)水平的作用，推測可能的機(jī)制是改善腦部血流，加速腦血腫的消除以及腦梗死的缺血再灌，從而降低了炎癥反應(yīng)。以上結(jié)果均表明神經(jīng)節(jié)苷脂可有效的改善顱腦損傷顱高壓患者術(shù)后的近期效果。

另一個值得關(guān)注的治療效果為神經(jīng)節(jié)苷脂對患者生活質(zhì)量的影響。本文通過隨訪對患者的精神癥狀以及日常生活活動能力兩方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)研究組均優(yōu)于對照組，這提示神經(jīng)節(jié)苷脂對患者的遠(yuǎn)期效果具有較好的改善作用，推測其有兩種途徑:一是改善了患者的繼發(fā)癥狀，尤其是腦梗死，減少了腦損傷;二是加速了神經(jīng)的再生。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂可改善重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓減壓術(shù)后的早期癥狀，如改善腦水腫、腦梗死及雙側(cè)大腦中動脈血流，降低了血漿炎性因子水平，并提高了遠(yuǎn)期效果，如日常生活活動能力和認(rèn)知功能。

表4 兩組的血漿炎性因子水平

表5 兩組的日常生活活動能力和認(rèn)知功能

［1］Jiang J Y，Xu W，Li W P，etal.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury:a multicenter，prospective，randomized controlled study［J］.JNeurotrauma，2005，22(6):623－628.

［2］White H，Cook D，Venkatesh B.The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury［J］.Anesth Analg，2006，102(6):1836－1846.

［3］Taylor A，Butt W，Rosenfeld J，etal.A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension［J］.Childs Nerv Syst，2001，17(3):154－62.

［4］方乃成，趙 明，金星火，等.超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(10):612－614.

［5］Joseph D K，Dutton RP，Aarabi B，etal.Decompressivelaparotomy to treat intractable intracranial hypertension after traumatic brain injury［J］.JTrauma，2004，57(4):687－693.

［6］Dawson TM，Hung K，Dawson V L，etal.Neuroprotective effects of gangliosides may involve inhibition of nitric oxide synthase［J］.Ann Neurol，1995，37(1):115－118.

［7］McIntosh T K.Novel pharmacologic therapies in the treatment of experimental traumatic brain injury:a review ［J］.JNeurotrauma，1993，10(3):215－261.

［8］吳君倉，群 森，張 持，等.依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的療效和安全性［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(6):647－649.

［9］謝志靈.某社區(qū)帕金森患者認(rèn)知及情感特征調(diào)查［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(5):579－582.

［10］Vahedi K，Benoist L，Kurtz A，etal.Quality of life after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction［J］.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(8):1181－1182.

［11］周盛年，韓恩吉，趙慶勝，等.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對照多中心研究［J］.中國新藥與臨床雜志，2005，24(11):880－883.

［12］張 煜，彭瑩瑩，陳國躍，等.腦血流、腦血容量、腦氧代謝率、氧攝取率受年齡影響分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(6):1237－1239.

［13］Rodríguez－Yá?ez M，Castillo J.Role of inflammatory markers in brain ischemia［J］.Curr Opin Neurol，2008，21(3):353－357.