蹦床運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶斷裂合并半月板損傷個(gè)案報(bào)告

朱章標(biāo) 李方祥 魯智勇 韓臣 龐象青 楊丹 李洋

1 福建省體操技巧運(yùn)動(dòng)管理中心（福州350003）

2 國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院 3 中國蹦床隊(duì)

1 病例資料

1.1 一般資料

董×，女，16歲，國家蹦床隊(duì)集訓(xùn)運(yùn)動(dòng)員。于2010年10月13日下午，正常訓(xùn)練到16:30左右，做分段訓(xùn)練，12001屈（前屈三周180）接800屈（后屈兩周）再接12001團(tuán)（前團(tuán)三周180）落網(wǎng)時(shí)與網(wǎng)配合不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致左膝屈曲外翻位扭傷，自覺左膝關(guān)節(jié)有“吧嗒”一聲并有錯(cuò)動(dòng)感、腫脹疼痛、活動(dòng)障礙。現(xiàn)場檢查：膝關(guān)節(jié)腫脹，磨髕（–），壓髕（–），膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛（+），Mcmurray’s Sign（+），ADT（+），Lachman（+），Step-off Sign（–），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)（–），關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。及時(shí)給予患膝制動(dòng)、物理降溫、加壓包扎等處理，運(yùn)動(dòng)員感患膝腫痛有所緩解。10月14日中午送至國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院，行左膝關(guān)節(jié)X線及核磁檢查。

1.2 輔助檢查

1.2.1 X線檢查提示

左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片見股骨髁間窩一小骨片，周圍光滑。余骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。進(jìn)一步檢查以確定小骨片存在原因。

1.2.2 核磁檢查提示

（1）左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂；（2）左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后結(jié)合區(qū)、后角III級(jí)損傷；（3）左膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)骨髓水腫；（4）左膝關(guān)節(jié)髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液。

1.3 診斷

（1）左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，并附帶部分骨塊；（2）左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后結(jié)合區(qū)、后角III級(jí)損傷；（3）左股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨2級(jí)損傷；（4）左膝內(nèi)滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液。

1.4 治療（微創(chuàng)手術(shù)）

于2010年10月18日在國家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院住院，并于10月21日于該院行左膝關(guān)節(jié)鏡檢、前交叉韌帶重建術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板縫合術(shù)、關(guān)節(jié)擴(kuò)清、滑膜切除、肌腱探查術(shù)等手術(shù)治療。

術(shù)后抗炎止痛消腫、理療、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)癥治療。在體育醫(yī)院創(chuàng)傷外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行住院康復(fù)治療。所有康復(fù)方案遵循前交叉韌帶重建術(shù)后常規(guī)康復(fù)原則，在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.5 康復(fù)訓(xùn)練

1.5.1 術(shù)后0～4周：患肢0°位固定2周，2周后逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，4周后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)到90°。

訓(xùn)練計(jì)劃：踝泵：15次/小時(shí)；股四頭肌等長收縮：15 次/小時(shí)； 直腿抬高：15 個(gè)/組，2～3 組/次，2 次/天；床旁屈膝：3分鐘/次，2次/天；伸膝壓腿：30分鐘/次，2次/天。以上康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容交替進(jìn)行，每次選取其中至少4項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間不超過2小時(shí)。

1.5.2 術(shù)后4～12周：該階段關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)逐漸達(dá)到正常，4周后去除雙拐，8周后去除膝關(guān)節(jié)支具。該階段主要進(jìn)行閉鏈訓(xùn)練并逐漸加大強(qiáng)度，逐漸過渡至抗阻訓(xùn)練。

訓(xùn)練計(jì)劃：單腿站立：10秒/次，10次/組，2組/天；站立位屈膝：6 秒/次，10 次/組，2 組/天；靜蹲：1～5分鐘/次，2 次/組，1 組/天；直腿抗阻（多方向）：10 個(gè)/組，2組/次，2次/天；減重平衡能力訓(xùn)練：5分鐘/次，2次/組，1組/天。以上康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容交替進(jìn)行，每次選取其中至少4項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，每次時(shí)間不超過2.5小時(shí)。該階段后期可進(jìn)行慢跑熱身等活動(dòng)。

1.5.3 術(shù)后12周：12周后開始負(fù)重抗阻力量訓(xùn)練，前期繼續(xù)行傷側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌等肌力，提高傷側(cè)髖、膝、踝動(dòng)力鏈的協(xié)調(diào)發(fā)力。功能訓(xùn)練以閉鏈練習(xí)結(jié)合開鏈練習(xí)，注意前后側(cè)肌力的協(xié)調(diào)均衡發(fā)展。逐步過渡到平衡穩(wěn)定性練習(xí)，以提高本體感覺。當(dāng)傷側(cè)肌群肌力與健側(cè)肌群肌力相差不到10%左右時(shí)，可進(jìn)行專項(xiàng)快速伸縮復(fù)合練習(xí)，并逐步開始專項(xiàng)訓(xùn)練。

訓(xùn)練計(jì)劃：抗阻蹬伸訓(xùn)練：運(yùn)用專門器械進(jìn)行下肢抗阻蹬伸，可根據(jù)要求選擇屈伸范圍，比如坐蹬：屈膝180度起始至90度，10 kg負(fù)荷，3組/天，12次/組，如圖1所示；屈膝180度起始至30～40度，10 kg負(fù)荷，3組/天，12次/組。連續(xù)練習(xí)1周后，增加負(fù)荷或者增加不穩(wěn)定因素（如踩平衡碟坐蹬）繼續(xù)訓(xùn)練。練習(xí)過程中要求快蹬慢屈，膝關(guān)節(jié)不能出現(xiàn)外翻。另外，股外側(cè)肌、內(nèi)收肌訓(xùn)練方法類似，但通常采用20 kg的訓(xùn)練負(fù)荷。

阻力帶臺(tái)階單腿蹲起：45秒/組，不計(jì)次數(shù)，但要求45秒鐘內(nèi)盡量多做，3組/天。如圖2所示。

阻力帶蹲起：15次/組，3組/天。如圖3所示。

球上阻力帶平衡：15次/組（右前、左前、正前方三個(gè)方向?yàn)?次），2組/天。在球的右前、左前、正前方適當(dāng)?shù)奈恢梅湃齻€(gè)目標(biāo)（如礦泉水瓶等），俯身去觸碰右前目標(biāo)后起身，再俯身觸碰正前方目標(biāo)后起身，再俯身觸碰左前方目標(biāo)后起身，如此為1次。如圖4所示。

以上訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合運(yùn)動(dòng)員身體狀態(tài)交替進(jìn)行。另外，可加其他輔助訓(xùn)練：提踵、腰腹部訓(xùn)練穿插整個(gè)力量訓(xùn)練中，專項(xiàng)力量訓(xùn)練如地網(wǎng)簡單彈跳練習(xí)等。此外，考慮隊(duì)員正處于生長發(fā)育期，在恢復(fù)階段注意熱量攝入適當(dāng)控制，保持體重在合適范圍，更利于整體生理機(jī)能狀態(tài)的恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練過程中嚴(yán)格監(jiān)控患者的癥狀和體征，根據(jù)傷病反饋情況及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。每次訓(xùn)練后及時(shí)給予冰敷，并與理療、電針、手法等治療方法相結(jié)合，以消除癥狀。

通過以上系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，于術(shù)后6個(gè)月開始恢復(fù)簡單的網(wǎng)上動(dòng)作訓(xùn)練，術(shù)后8個(gè)月 （2011年6月）參加全國蹦床錦標(biāo)賽比賽。目前訓(xùn)練一切正常。

2 分析與討論

2.1 蹦床項(xiàng)目特點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)損傷

近年來，蹦床運(yùn)動(dòng)朝著“穩(wěn)、準(zhǔn)、美、高、難”的趨勢發(fā)展。動(dòng)作難度的發(fā)展必須要有一定的起跳高度、空翻周數(shù)的增加和轉(zhuǎn)體度數(shù)的增加，在發(fā)展難、新動(dòng)作時(shí)，運(yùn)動(dòng)員往往由于起跳高度不夠、技術(shù)缺陷等原因而導(dǎo)致轉(zhuǎn)體動(dòng)作中關(guān)節(jié)角度異常，出現(xiàn)內(nèi)外翻、內(nèi)外旋等動(dòng)作著網(wǎng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)極易由于過度扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷。

該運(yùn)動(dòng)員由于動(dòng)作的高度不夠，落地瞬間膝關(guān)節(jié)處于屈曲扭轉(zhuǎn)位置，該位置上內(nèi)側(cè)副韌帶較為松弛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，從而導(dǎo)致膝過度外翻，側(cè)向的剪切力使脛骨過度前移，前交叉韌帶發(fā)生撕裂，同時(shí)與內(nèi)側(cè)副韌帶相連的內(nèi)側(cè)半月板也因過度牽拉暴力發(fā)生損傷，落地的撞擊使股脛關(guān)節(jié)發(fā)生直接撞擊，暴力導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨挫傷。

2.2 術(shù)后康復(fù)

運(yùn)動(dòng)員的前交叉韌帶損傷的康復(fù)較普通人群更為復(fù)雜，要求更高。我們根據(jù)前交叉韌帶損傷的康復(fù)原則結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)員技術(shù)特點(diǎn)，有針對(duì)性地制訂個(gè)性化康復(fù)方案。早期康復(fù)（0～4周）以防止肌肉萎縮為主要目的，采取的股四頭肌等長收縮、踝泵等訓(xùn)練是前交叉韌帶術(shù)后早期恢復(fù)肌力的主要方法，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)主要肌群肌力并增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。中期康復(fù)訓(xùn)練（4～12周）以閉合運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練為主，可適當(dāng)進(jìn)行開放運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練。在閉合運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練中，股四頭肌與腘繩肌同時(shí)收縮，膝關(guān)節(jié)受到垂直壓力，很少受到前后作用力，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，閉合運(yùn)動(dòng)鏈可明顯增加前交叉韌帶應(yīng)變值，對(duì)加速肌肉力量恢復(fù)具有重要作用。在該階段后期，運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)的功能與肌肉控制力增強(qiáng)以后，可以逐步開展開放運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練?？祻?fù)后期（12～24周）以增強(qiáng)本體感覺與肌肉力量為重點(diǎn)。蹦床運(yùn)動(dòng)員利用網(wǎng)的彈性做出各種連續(xù)的有一定難度的空中動(dòng)作，以彈跳的高度、動(dòng)作的難度和完成動(dòng)作的質(zhì)量作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，這就要求運(yùn)動(dòng)員不僅要有全面的身體素質(zhì)和良好的空中感覺，而且要有良好的網(wǎng)性，即專門化的感覺，因此本體感覺在蹦床運(yùn)動(dòng)中顯得尤為重要。結(jié)合蹦床項(xiàng)目特點(diǎn)運(yùn)用平衡板、平衡碟、彈力網(wǎng)等訓(xùn)練對(duì)改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺效果很好，同時(shí)訓(xùn)練中的多平面和加速、減速運(yùn)動(dòng)，既加強(qiáng)了協(xié)同肌，也加強(qiáng)了拮抗肌的訓(xùn)練，加強(qiáng)了神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力，能達(dá)到充分訓(xùn)練協(xié)調(diào)、平衡和神經(jīng)肌肉本體感受器的目的。需要強(qiáng)調(diào)的是，肌肉力量訓(xùn)練應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)治療過程的始終。