宮 克 王 莉 白姣姣 王 崢 (復旦大學附屬華東醫(yī)院護理部，上海 200040)

國際抗尿失禁協(xié)會把尿失禁定義為：尿失禁是一種不自主地經尿道漏出的現(xiàn)象，造成了患者的社會活動不方便和衛(wèi)生方面的麻煩，這種癥狀能客觀地得到證實〔1〕。尿失禁在老年人、危重患者及癱瘓臥床患者中發(fā)病率居高不下，是醫(yī)院、護理之家和家庭病床護理中常遇到的問題之一。據(jù)統(tǒng)計，2010年我國尿失禁患者占老年人口的5%～15%，住院病人中將增加至40%，養(yǎng)老機構中將增至50%，老年女性人群中的發(fā)生率高達55%。如此龐大的患病人群，對老年人生活質量和健康狀態(tài)構成嚴重影響，如不及時治療，會進入因尿失禁而發(fā)生活動受限、智力衰退，從而加重尿失禁的惡性循環(huán)，最終導致對護理需求的增加。本研究對老年女性尿失禁患者的應對方式與生活質量的影響情況進行調查，進而為護理人員制定相應護理對策提供有利證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年4月至2011年10月在本市兩所三級甲等醫(yī)院門診就診的年齡大于60周歲、符合國際控尿協(xié)會尿失禁診斷標準的120例女性尿失禁患者。排出對象為有嚴重認知障礙、患有精神疾患、言語表達缺陷、嚴重的心肺疾患者。共發(fā)放問卷120份，有效問卷回收率100%。120例研究對象中，年齡60～93〔平均(75.71±15.2)〕歲;學歷：初中及以下21名，占17.5%，高中或中專63名，占52.5%，大?；虮究?6名，占30%;所有患者均已婚，其中喪偶16例，占13.3%;退休者84例，占70%，離休者20例，占16.4%;家庭月收入100%在2 000～5 000元/月;醫(yī)療付費方式：基本醫(yī)療保險77.2%，自費10.3%，公費12.5%;患病年限：＜2個月占5.4%，2個月～1年占18%，1～2年占16.72%，＞2年占59.88%。其中原發(fā)性尿失禁患者33例、婦科疾病所致尿失禁22例，腦血管疾病所致尿失禁31例，泌尿系統(tǒng)疾病所致尿失禁28例，骨折術后導致尿失禁9例、糖尿病伴尿失禁5例、慢性呼吸道阻塞性疾病伴尿失禁2例。

1.2 方法

1.2.1 自編一般情況調查表 包括一般人口資料相關因素。

1.2.2 選用尿失禁生活質量量表〔2〕由美國華盛頓大學Wagner博士與他的小組成員共同研制而成，包括逃避和限制性行為、心理影響、社會活動受限的3個維度22項問題，采用自我測評的方式，每一題設有5個固定的回答標準，單項選擇，以不同分值標記，最后累加所有得分。換算為標準得分后高者為生活質量相對較好的狀態(tài)。

1.2.3 選用醫(yī)學應對問卷〔3〕由Feifel等編制，由姜乾金等修訂為中文版本，共2O個條目，包含面對、回避和屈服3個分量表，各條目按1～4級計分，其中有8個條目需反向計分，按各分量表的總分計分，各量表得分越高，表明個體越傾向于采用這種應對方式。

1.2.4 資料收集 有2名經過培訓的人員采取面對面的形式進行調查，請患者自己填寫問卷，對于年紀較大或不能填寫問卷者，由資料收集者本人向患者逐條詢問并代之填寫，當場回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用s表示，與常模比較用單樣本t檢驗。

2 結果

2.1 老年女性尿失禁患者醫(yī)學應對方式因子分與全國成人常模比較 本組老年女性尿失禁患者面對得分與常模比較，得分無顯著性差異(P＞0.05)，回避和屈服得分均高于常模，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 尿失禁中老年女性與常模在醫(yī)學應對方式問卷各因子的比較(s)

表1 尿失禁中老年女性與常模在醫(yī)學應對方式問卷各因子的比較(s)

面對 回避 屈服本組女性尿失禁患者組別 n 120 19.10±3.12 17.2±3.14 13.48±37.71常模 650 19.84±3.81 14.4±2.97 8.81± 3.17 P值0.39 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 老年女性尿失禁患者生活質量與應對方式的相關性分析以生活質量的三個維度與應對方式的三個維度進行Person相關分析結果顯示：本組老年女性尿失禁患者的面對與患者生活質量的心理影響維度、社會活動受限維度呈負相關(P＜0.05)，老年女性尿失禁患者的回避與患者生活質量的避免和限制性行為維度、心理影響維度呈負相關(P＜0.05)。見表2。

表2 老年女性尿失禁患者生活質量各維度與應對方式各維度的相關情況

3 討論

3.1 老年女性尿失禁患者與常模在醫(yī)學應對方式問卷各因子的比較 本研究結果顯示，回避和屈服得分均高于常模，差異有統(tǒng)計學意義。應對方式是指典型的習慣性的解決問題方式的傾向，也可以被認為是應對一系列廣泛的應激源過程中人們通常使用的策略(或方法)，它包括面對、回避和屈服三類應對策略。不同的應對方式會產生不等的應激反應水平，進而對身心健康造成不同的影響?；乇芎颓鳛橄麡O的應對方式會增加應激反應的負性作用，對患者康復產生不利影響。本組女性尿失禁患者傾向于采用的應對方式為回避和屈服，這可能因為女性在社會中扮演弱者角色較多，采用回避的方式應對，隨著年齡增大淡化應對增多，對此病缺乏認識，認為尿失禁是機體衰老的正常表現(xiàn)。輕度老年女性尿失禁患者因為很少工作，對自己外表注意力降低，容易接受這一疾病，延誤診治，使癥狀加重。重度老年女性尿失禁患者有的顧及隱私、害羞，僅用吸水材料對付。此外，對治療效果的不可預知性和長期昂貴的清洗費用，病程的漫長都使患者感到無奈，所以更多地采用回避和屈服的應對方式。

3.2 老年女性尿失禁患者的應對方式與生活質量的相關性面對與患者生活質量總分及心理影響，社會活動呈負相關。老年女性尿失禁患者采用面對的應對方式越多，生活質量越差。作為積極地面對應對方式可以明顯減輕患者的焦慮、抑郁情緒。本組女性尿失禁患者的面對可理解是一種消極的面對，并不能夠積極努力與疾病抗爭，可能與患者只重視原發(fā)疾病，忽視了尿失禁產生的一系列癥狀有關。回避的應對方式和面對的應對方式必然會導致病人安于現(xiàn)狀而拖延治療，其生活質量會隨著病程的延長而加重。本調查中顯示，臨床指南-尿失禁生活質量問卷(I-QOL)總分和法國、瑞典、丹麥、德國、美國的研究結果相近〔4〕。

老年女性尿失禁患者的回避與患者生活質量的避免和限制性行為、心理影響呈負相關(P＜0.05)，說明老年女性尿失禁患者采用回避的應對方式越多，對行為和心理的影響就越小?；乇芸梢宰尰颊邥簳r忘卻疾病帶來的困擾，在一定程度上可以幫助患者穩(wěn)定心態(tài)，但它卻成為了一個惡性循環(huán)的開端，越是回避越會減少對尿失禁認知的機會，流失接受治療的機會，隨著癥狀的加重，其生活質量會每況愈下，患者會越發(fā)無法面對尿失禁。

3.3 對策

3.3.1 加強對疾病的認知能力，普及尿失禁相關知識 無論患者采取消極的面對、回避還是屈服，歸根結底還是對尿失禁疾病本身的認知不足導致的?；乇芗词菍δ蚴ЫY狀的合理化，患者認為這是機體老化的正?，F(xiàn)象，不是疾病，更加不需要治療;屈服既是對尿失禁癥狀的無奈，又是對尿失禁治療和預后的不信任。目前，最首要的任務就是加大尿失禁的宣傳和教育力度，讓人們對尿失禁的癥狀、給生活帶來的危害、目前治療方案和預后情況有所了解，并接受尿失禁是疾病這個事實，她們才會有意識地尋求治療途徑。宣傳方法有很多種，媒體工作者可以通過報刊、雜志或者電視節(jié)目中的健康專題增加有關尿失禁介紹的篇幅，醫(yī)護工作者可以以社區(qū)為單位，組織老年人參加有關尿失禁的小講課，觀看尿失禁的紀錄片等，社區(qū)和醫(yī)院里的板報也是一個很好的宣傳途徑。2007年美國的Sandra等在對女性尿失禁自我護理管理的研究中就有提到，推薦提供一個可以發(fā)布尿失禁知識的論壇，不僅可以鼓勵患者與親朋好友討論和分享她們的經歷和感受，而且也會被介紹到專門治療尿失禁的當?shù)蒯t(yī)療機構，并經研究證實這種形式對管理尿失禁的自我保健行為起到了積極的作用〔5〕。歐美國家還較早的發(fā)展了尿失禁護理中心及尿失禁防治咨詢師，希望患者能夠通過正常的治療，配合系統(tǒng)的護理干預來最大程度地治愈尿失禁。

其次，患者正確面對疾病，要對尿失禁可以治愈這個事實存在信心。隨著科學技術的發(fā)展，尿失禁的治療方法也多元化，就手術治療來說，傳統(tǒng)的開放術式也逐漸被微創(chuàng)手術所取代，例如腹腔鏡下陰道懸吊術、尿道中段懸吊術、Cooper韌帶懸吊術等對于女性壓迫性尿失禁的治療非常有效，患者可以根據(jù)自己的條件和病情進行選擇。其他治療方法還包括藥物治療(例如抗膽堿能藥物、鈣離子通道劑等)、物理治療(例如盆底肌電刺激)和行為治療?；颊呖梢栽谧o理人員的指導下進行，掌握正確的方法并要持之以恒。國外曾有研究顯示，84%患者進行盆底肌訓練后癥狀有所改善，平均夜尿由每晚2、3次下降為0.8次，每周平均漏尿數(shù)由5次減少到1次，治愈率為54%，堅持5年后提高為58%〔6〕。除了手術治療以外，這些方法都可以在門診或家里進行，雖簡單但要堅持。因此，老年尿失禁患者一定要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.2 完善尿失禁患者就診環(huán)境，提高就診意向 拒絕就診是老年女性患者對尿失禁采取回避或屈服的消極結果之一，而且這個結果是遍布國內外的。段繼宏等〔6〕對北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調查中顯示，50歲以上的女性尿失禁的發(fā)病率在61.9%以上，而就診率卻只有24.5%;張玲華等〔7〕對上海1 500名40歲以上的中老年女性患者進行抽樣調查，結果21%的患病率中就診率僅為6.9%;而在信息不發(fā)達的農村就診率更低，覃朝輝等〔8〕對天津市薊縣743名60歲以上農村老年人進行尿失禁調查，只有4.48%到過社區(qū)衛(wèi)生服務中心或醫(yī)院就診;2000年在英國一項女性尿失禁調查結果中顯示，60歲以上的發(fā)病率為69%，但只有1/4選擇就醫(yī)〔9〕。目前社會上能夠專門提供尿失禁咨詢、治療和護理的機構非常少，也有患者到基層醫(yī)療機構經過多次就診仍沒有得到根治后，對疾病和自身都抱以失望的態(tài)度，從而拒絕就醫(yī)的情況也很多。但這不僅是由于社會對此疾病給予的關注不夠，更多的是因為對尿失禁患者的管理是一個漫長而又細膩的過程，會出現(xiàn)投入與回收效率不成正比的現(xiàn)象。國外有學者也曾表示尿失禁護理費用太昂貴、投入工作量太大，但效率太低〔10〕。美國每年尿失禁患者花費高達一億六千四百萬美元，但大多數(shù)花費是用來處理(如尿布)而不是在治療此病上〔11〕。因此，在這樣的就醫(yī)大環(huán)境下，需要醫(yī)護人員和政府的共同努力，創(chuàng)建一個全面的、有效的尿失禁醫(yī)療系統(tǒng)。

3.3.3 加強老年尿失禁患者心理護理，改善其生活質量 蔡舒等〔12〕做過一系列的有關老年尿失禁患者心理狀態(tài)與其生活質量的研究，她們曾采用老年抑郁量表和尿失禁發(fā)生率調查問卷對廣州市海珠區(qū)的358名老年女性尿失禁患者和362名老年女性非尿失禁患者進行調查，結果顯示患有尿失禁的老年女性抑郁發(fā)生率為41.2%，而非尿失禁患者發(fā)生率為18.7%;另外一項研究結果顯示110例老年尿失禁患者中存在社會功能缺陷者高達90例，其中尿失禁生活質量量表中的限制性行為和社交活動受限兩者得分較低，說明受試群體的總體生活質量偏低〔13〕。鑒于老年女性尿失禁的發(fā)病原因，長期處于緊張焦慮的心理狀態(tài)下會加重尿失禁本身的癥狀，加上疾病特有的隱私性，導致大多數(shù)老年患者切斷了與外界的溝通，造成社會功能的缺失，患者的需求得不到滿足，最終影響她們的生活質量。而且與健康老年人相比，抑郁老年人遇到壓力事件時更多采取消極的應對方式，并且可能受傳統(tǒng)的女性地位低于男性的影響，男性解決問題因子高于女性〔12〕，致使老年女性尿失禁患者在抑郁心理下對疾病更多地采取回避或者屈服。因此，尿失禁常常被稱為“社交癌”〔14〕。這就提示我們護理人員對患者采取心理干預的必要性。

面對每一位老年女性尿失禁患者，醫(yī)護人員首先要解除患者的不安與焦慮，向患者詳細介紹有關尿失禁的知識和目前的治療手段，樹立信心，并且要認真聽取患者的主觀描述;對于住院病人，護理人員要主動關心患者每天的情況，決不可嫌棄患者麻煩、有異味，要積極指導患者做排尿日記和行為鍛煉，若取得一點進步，應適時給予鼓勵，必要時可以引用成功例子以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心;除了對患者的心理干預，護理人員也要對其家屬做好宣教工作。

3.3.4 增加老年尿失禁患者社會支持系統(tǒng)的作用 Friedman〔15〕認為在家庭里配偶和子女更多地被選擇作為支持者和照顧者，這是由于他們是病人最親密的人，增加彼此間溝通，能滿足病人對感情的需求，特別是對于空巢老人尤為重要。說明家庭關系是影響身心健康的重要支持系統(tǒng)，與情緒、心理活動關系密切，并相互影響。因此，醫(yī)護人員要經常與病人的家屬聯(lián)系，讓家屬了解家庭支持對患者的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，增進老年患者對渴望關懷與被愛的積極情緒，有利于患者早日康復。

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