潘曉菊

盆腔廣泛粘連再次剖宮產(chǎn)臨床研究

潘曉菊

目的 再次剖宮產(chǎn)盆腔廣泛粘連，探討合適的手術(shù)操作方法，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。方法

回顧性分析，自2009年1月至2011年11月再次剖宮產(chǎn)盆腔廣泛粘連者19例，同時(shí)選擇同期再次剖宮產(chǎn)無盆腔粘連者40例進(jìn)行比較。結(jié)果 有盆腔粘連者其手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)副損傷，術(shù)中新生兒窒息率及術(shù)后吸收熱時(shí)間有明顯差異，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)需仔細(xì)操作，分離粘連必須細(xì)心耐心，慎防損傷周圍組織。

再次剖宮產(chǎn);盆腔廣泛粘連;并發(fā)癥

近年來隨著生育高峰的到來，其人為因素、社會(huì)因素等諸多因素的影響造成了剖宮產(chǎn)率升高，也就造成了疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率升高，因第一次剖宮產(chǎn)操作的不規(guī)范或手術(shù)不成熟及其他因素，造成了少部分產(chǎn)婦術(shù)后盆腔廣泛粘連。本文指子宮前壁與盆腔腹壁廣泛粘連，致使再次剖宮產(chǎn)難度增加，其手術(shù)損傷亦大，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，新生兒窒息率高，術(shù)后恢復(fù)慢，其并發(fā)癥增多。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年11月間在本院行再次剖宮產(chǎn)的孕婦，第一次均為新式剖宮產(chǎn)(下腹部橫切口)。其中19例為有盆腔廣泛粘連的，同期無盆腔粘連者40例作為對(duì)照，年齡在22～38歲之間，孕周在38+4至40+5周之間，孕前無明顯妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

(1)麻醉方法，兩組均取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯+硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉(本文簡(jiǎn)稱硬腰聯(lián)合麻醉)，沿原手術(shù)疤痕做橫切口，剪切原皮膚層手術(shù)疤痕組織，按新式剖宮產(chǎn)術(shù)步驟手術(shù)(分離粘連，暴露子宮中下段術(shù)野，切開子宮娩出胎兒等)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄切皮至縫合好腹壁切口皮膚所需時(shí)間，盆腔粘連情況，術(shù)中出血量，新生兒窒息及術(shù)后吸收熱時(shí)間，術(shù)中副損傷等情況。術(shù)中出血量用容積法+稱重法計(jì)算，1.05 g相當(dāng)于1 ml血液，新生兒窒息以新生兒出生后1 min APgar評(píng)分7分以下為標(biāo)準(zhǔn)［1］。盆腔粘連，本文指重度廣泛粘連，腹壁與子宮廣泛粘連，腹膜與子宮嚴(yán)重粘連，腸管與子宮粘連等。術(shù)后吸收熱體溫以腋窩溫度＞37℃為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)表示，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，各組之間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將19例盆腔粘連者與40例無盆腔粘連者，在手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中平均出血量，新生兒窒息率，術(shù)中副損傷，術(shù)后吸收熱及切口愈合情況等分組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示(見表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

盆腔粘連是一種常見的婦科疾病，粘連在盆腔手術(shù)中常見且最先要處理的問題，粘連是造成手術(shù)困難的重要原因，其困難的程度視粘連的程度而異［2］。而剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁及中下段與腹壁廣泛粘連，多見于前次剖宮產(chǎn)術(shù)中操作有關(guān)，粘連時(shí)間短的較柔軟或膜狀粘連，易分離，粘連較牢固的分離較難。本文2例膀胱損傷均系在分離粘連時(shí)不慎所致，1例是膀胱與前次子宮疤痕粘連致密，鈍性分離時(shí)撕破。另一例為膀胱與腹直肌前鞘粘連在一起。在切開中間前鞘時(shí)誤傷，因前次手術(shù)向外撕拉腹直肌，關(guān)腹時(shí)腹直肌未對(duì)合好，致膀胱筋膜與前鞘粘連在一起。新生兒窒息的原因：一是因再次剖宮產(chǎn)，盆腔廣泛粘連手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，孕婦仰臥于手術(shù)臺(tái)上，尤其是目前硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉生效快，麻醉后至胎兒娩出前時(shí)間較長(zhǎng)，孕婦出現(xiàn)仰臥位低血壓時(shí)間偏長(zhǎng)。少數(shù)因盆腔粘連，子宮切口位置偏高，切口偏小，子宮肌層較厚，致出頭困難等。術(shù)中出血多的原因是術(shù)中粘連分離面廣泛滲血，止血困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血時(shí)間亦長(zhǎng)。術(shù)后吸收熱亦明顯延長(zhǎng)，術(shù)后切口愈合恢復(fù)慢，術(shù)中亦可因子宮疤痕處裂傷，切口延伸出現(xiàn)血腫，出血多等。故廣泛盆腔粘連再次剖宮產(chǎn)手術(shù)需謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)辨別膀胱位置，必要時(shí)以導(dǎo)尿管探查膀胱位置，分離粘連膀胱暴露子宮下段時(shí)，仔細(xì)探查腹腔兩側(cè)腹膜有無間隙，自兩側(cè)間隙向中間探查分離，緊貼子宮慎防造成膀胱破裂。

總之，廣泛性盆腔粘連再次破宮產(chǎn)，手術(shù)需謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)辨別解剖層次，切勿盲目撕拉，止血要徹底。分離粘連腸管時(shí)要緊貼子宮避免損傷腸管，分離網(wǎng)膜相對(duì)容易，分離后仔細(xì)檢查腸管有無破裂，若破裂及時(shí)修補(bǔ)，若分離困難，難以暴露子宮下段，必要時(shí)行宮體破宮產(chǎn)術(shù)，因二次破宮產(chǎn)多數(shù)產(chǎn)婦已無再育要求。若產(chǎn)婦已臨產(chǎn)進(jìn)入第二產(chǎn)程，且先露已入盆較深，下段粘連難以分離且子宮壁較薄，往往常規(guī)手術(shù)先娩出先露較困難，尤以胎膜已破時(shí)間較長(zhǎng)，先露與子宮下段緊貼，容易造成下段再次裂傷，切口延伸，大出血，血腫形成等，易損傷輸尿管等。必要時(shí)可行子宮“┴ ”切口行內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)術(shù)?？傊俅纹茖m產(chǎn)盆腔廣泛粘連難以分離，分離過程膀胱直腸容易損傷，尤以膀胱。分離面彌漫性滲血，止血困難，亦應(yīng)嚴(yán)密止血，必要時(shí)可放止血材料引流管以減少術(shù)后吸收熱?？p合子宮切口時(shí)，因切口往往偏高，致子宮切口上下兩緣厚薄懸殊，需仔細(xì)對(duì)合以防切口愈合不良，造成產(chǎn)后出血。

［1］豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：175.

［2］劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)第三版，2009：156.

558100 三都水族自治縣人民醫(yī)院

其中，有盆腔粘連者其手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中付損傷，術(shù)后吸收熱及新生兒窒息率，其P＜0.05有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。