王穎彬

瑞芬太尼是一種μ阿片受體激動(dòng)劑，臨床藥效強(qiáng)，起效快，通過(guò)血液、組織非特異性酯酶水解，臨床應(yīng)用安全可靠。近年，老年患者靶控輸注瑞芬太尼在臨床上的應(yīng)用普及較廣，但老年患者靶控輸注瑞芬太尼對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的是否有影響，目前并無(wú)權(quán)威報(bào)道。本文將對(duì)老年患者靶控輸注在不同時(shí)間內(nèi)，輸入不同濃度的瑞芬太尼，探討其對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的影響，以作為老年患者行全靜脈麻醉提高科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自近年收治的腹部開腹手術(shù)患者40例，均符合ASAⅠ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)患者知情簽署手術(shù)同意書下進(jìn)行。患者年齡為67～85歲，經(jīng)過(guò)臨床檢測(cè)排除嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病，所有患者術(shù)前禁食至少8 h，術(shù)前均未用藥，將患者隨機(jī)平均分為4組，即丙泊酚復(fù)合硬膜外組為A組、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼(血漿濃度4ug/L)組為B組、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼(血漿濃度7 ug/L組為C組、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼(血漿濃度4 ug/L，輸注時(shí)間超過(guò)4 h)組為D組。

采用多功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者血壓、心率、SPO2、BIS指標(biāo)。所有患者行硬膜外穿刺置管。A組于硬膜外腔注入2%利多卡因8 ml，術(shù)中8 ml/h連續(xù)泵入利多卡因，其他組不行硬膜外給藥，局麻下橈動(dòng)脈置管，面罩吸氧3 min后，全麻誘導(dǎo)。所有患者均靶控輸注丙泊酚，靶控參數(shù)選自Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，血漿濃度為3 mg/l。BCD三組行TCI瑞芬太尼，靶控參數(shù)選自Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，BD兩組血漿濃度為4ug/l，C組血漿濃度為7ug/l。四組患者在麻醉中，需要記錄BIS、HR、BP等指標(biāo)，術(shù)后隨訪患者滿意度。

1.2 血樣的采集和保存 麻醉誘導(dǎo)前和丙泊酚后1、3、5、10、15、30 min，及每 30 min，停止丙泊酚后立刻、2、4、6、8、10、15、30、45 min 及 1、2、4、6、8、12、24 h 取 2 ml橈動(dòng)脈血置入肝素鋰抗凝試管中，離心后去血清，再放置恒溫為4℃冰箱中。丙泊酚的血漿濃度測(cè)定應(yīng)用反向高效液相色譜熒光檢測(cè)法，日內(nèi)精密度變異系數(shù)≤1.5%，日間精密度變異系數(shù)≤2.52%，最低檢測(cè)濃度0.025 mg/L，回收率≥94%。

1.3 藥代動(dòng)力學(xué)分析 應(yīng)用NONMEN軟件，運(yùn)算求測(cè)模型參數(shù)，令目標(biāo)函數(shù)最小，使實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值接近，并求得殘差誤差[1]。將A組和其他三組分別建立最終模型，將瑞芬太尼加入最終模型，觀察瑞芬太尼對(duì)老年患者丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)是否有影響，及影響的幅度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SOSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用方差分析或多因子方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組瑞芬太尼、丙泊酚輸注總量和輸注時(shí)間對(duì)比結(jié)果四組瑞芬太尼、丙泊酚輸注總量和輸注時(shí)間，詳見(jiàn)表1。

2.2 A、B、D組BIS、MBP、HR各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組在立即和手術(shù)60、120 min時(shí)心率低于A組。四組患者據(jù)在術(shù)中保持正常的BIS值和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。(詳見(jiàn)表2)

2.3 最終模型參數(shù) 應(yīng)用NONMEN軟件A組分別與其他三組建立最終模型，三組最終模型參數(shù)詳見(jiàn)表3?！纒)

表1 四組瑞芬太尼、丙泊酚輸注總量和輸注時(shí)間對(duì)比(n=10，±s)

表1 四組瑞芬太尼、丙泊酚輸注總量和輸注時(shí)間對(duì)比(n=10，±s)

注:※P＜0.05

A組 B組 C組 D組丙泊酚(mg) 1047±154 1152±394 1278±354 1854±328※瑞芬太尼(ug) 0 1405±436 2754±905※ 2270±483※輸注(min) 167±35 175±28 182±45 274±27※

表2 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)BIS、MBP、HR對(duì)比(n=10，

表3 三組丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)最終模型的參數(shù)均值(n=20)

3 討論

瑞芬太尼對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程產(chǎn)生影響的環(huán)節(jié)可能表現(xiàn)在:①瑞芬太尼引起血壓下降、心率降低，心輸出量減少。本文對(duì)7ug/L的高血漿濃度的瑞芬太尼在切皮前立即和手術(shù)60、120 min時(shí)心率降低，顯示高濃度瑞芬太尼對(duì)老年患者會(huì)引起心率減慢。②瑞芬太尼和丙泊酚的蛋白的結(jié)合率較高，瑞芬太尼通過(guò)丙泊酚代謝可能性較小。③肝外代謝，是丙泊酚代謝的主要器官，瑞芬太尼對(duì)丙泊酚肺首過(guò)效應(yīng)有影響，對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)不會(huì)有明顯影響。

老年患者靶控輸注4和7 μg/L瑞芬太尼，注入4 μg/L血漿濃度且在4 h以上的瑞芬太尼，對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響，這表明老年患者靶控輸注瑞芬太尼對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的影響不大，可安全使用。

[1]宋莉暉，楊成對(duì).瑞芬太尼在人體中的代謝動(dòng)力學(xué)研究.分析化學(xué)，2007，(02).

[2]譚建強(qiáng)，王迎虎，玄光日.瑞芬太尼藥效學(xué)藥理學(xué)及臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2009，(21).