孫俊華 袁義強(qiáng) 趙育潔 (鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

心房顫動(dòng)消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)房性心律失常82例

孫俊華1袁義強(qiáng)1趙育潔1(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

心房顫動(dòng);復(fù)發(fā);房性心律失常

心房顫動(dòng)(AF)患者喪失了規(guī)律性、有序性心房電生理活動(dòng)，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的、快速無序的AF波紊亂。其傳統(tǒng)藥物保守療法常因抗心律失常藥毒副作用大、藥理作用局限等原因?qū)е聼o法普及。近年來射頻消融術(shù)已被認(rèn)為是AF首選治療方案，但仍存有術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題。研究表明AF消融術(shù)后房性心律失常復(fù)發(fā)率高達(dá)20%〔1〕。本研究回顧分析環(huán)肺靜脈消融術(shù)的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年7月我院行環(huán)肺靜脈消融術(shù)的AF患者231例，其中男138例，女93例;年齡28～84〔平均(52.31±9.92)〕歲;AF病理類型：陣發(fā)性134例，持續(xù)性97例;病程6個(gè)月～15年，平均5.46年。均為應(yīng)用抗心律失常藥無效或不可耐受藥物治療的癥狀型AF，且消融術(shù)前均應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測(cè)排除發(fā)現(xiàn)左心房血栓患者。排除嚴(yán)重心衰、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷和心臟起搏器永久植入者及術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞、肺靜脈狹窄或心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥者。術(shù)后6個(gè)月行心電圖檢測(cè)及系統(tǒng)隨訪。隨訪期內(nèi)遠(yuǎn)程心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到AF、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速發(fā)生且發(fā)作時(shí)間持續(xù)30 s以上，則判定為復(fù)發(fā)房性心律失常。按隨訪結(jié)果分為房性心律失常復(fù)發(fā)組82例和無復(fù)發(fā)組149例。1.2 治療方法 為預(yù)防血栓形成，術(shù)前72 h均應(yīng)用5 000 U低分子肝素皮下注射，每12 h注射1次，術(shù)前12 h停用。術(shù)前均簽署知情同意書，并在意識(shí)清楚狀況下接受環(huán)肺靜脈電隔離射頻消融術(shù)。對(duì)全部對(duì)象的兩側(cè)肺靜脈均應(yīng)用64排128層螺旋CT行肺靜脈造影，以便清晰暴露每根肺靜脈形態(tài)與內(nèi)徑，若有需要?jiǎng)t可考慮應(yīng)用右冠脈造影導(dǎo)管行選擇性肺靜脈成像。應(yīng)用2%利多卡因局部麻醉，于右股靜脈處行常規(guī)穿刺2次，放置2根8F鞘管并送入心室起搏電極;于左鎖骨下靜脈處穿刺，送入冠狀竇4級(jí)電極;在心房間隔處穿刺，于左心房?jī)?nèi)放置Swarts-SL1型長(zhǎng)鞘管，行雙側(cè)肺靜脈造影以暴露肺靜脈開口。消融手術(shù)應(yīng)用專用冷鹽水灌注導(dǎo)管，并在CARTO三維電解剖標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下開展左心房構(gòu)建，以兩側(cè)肺靜脈同左心房完全電隔離為消融終點(diǎn)。術(shù)中消融功率為 35 W、溫度為45℃。電位幅度下降控制在80%以上、每個(gè)位點(diǎn)消融時(shí)間在25 s以上方停止消融。消融達(dá)終點(diǎn)后應(yīng)用Lasso導(dǎo)管對(duì)雙側(cè)肺靜脈口進(jìn)行驗(yàn)證，檢查是否存在左心房與肺靜脈間電傳導(dǎo)縫隙。若發(fā)

現(xiàn)縫隙，立即行再次消融以確保完全電隔離。若為陣發(fā)性AF患者則以電隔離術(shù)中兩側(cè)肺靜脈電位下降為0為消融終點(diǎn)，即可終止手術(shù);若陣發(fā)性AF患者電隔離術(shù)中電位一直不消失，則需補(bǔ)充二尖瓣環(huán)峽部消融和左心房頂線消融，必要時(shí)可行左心房?jī)?nèi)碎裂電位消融，也可行體外電復(fù)律，但復(fù)律次數(shù)不可超過3次。術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間，并按照監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素用量，使其維持在250～300 s之間。術(shù)后均應(yīng)用低分子肝素3 d，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)控制其用量;口服胺碘酮6個(gè)月，用法為術(shù)后第1～7天0.6 g/d，第8～14天0.4 g/d，第15～21天0.2 g/d;復(fù)發(fā)房性心律失常時(shí)加用酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg/d直至術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪和心動(dòng)圖檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩兩間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩兩間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者房性心率失常發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月心電圖檢查結(jié)果表明復(fù)發(fā)組房性心律失常發(fā)生率顯著高于無復(fù)發(fā)組(P＜0.05)。見表1。無復(fù)發(fā)組AF消融術(shù)后房性心律失常也有發(fā)生，但發(fā)作時(shí)間短暫且發(fā)生率低。

2.2 影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的單因素分析 左心房?jī)?nèi)徑大小、最大P波時(shí)程和是否合并器質(zhì)性心臟病是影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的相關(guān)因素。見表2。

表1 兩組房性心律失常發(fā)生率比較〔n(%)〕

表2 影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的單因素分析

2.3 影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的多因素分析 應(yīng)用Logistic多因素回歸分析對(duì)可能影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明最大P波時(shí)程和是否合并器質(zhì)性心臟病是影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。見表3。

表3 影響AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的多因素分析

3 討論

AF導(dǎo)管消融術(shù)式的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，治療安全性穩(wěn)步提高。目前導(dǎo)管消融術(shù)已作為AF治療的首選方案，但該術(shù)式遠(yuǎn)未達(dá)理想境界。研究表明無論AF消融術(shù)是否成功，術(shù)后6個(gè)月均會(huì)發(fā)生房性心律失常事件，只是發(fā)生頻率和發(fā)作時(shí)間不同〔2〕。AF消融術(shù)的心電圖檢查可隨時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后發(fā)生的房性心律失常事件，并客觀評(píng)價(jià)消融術(shù)治療效果。AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①導(dǎo)管消融終點(diǎn)不明確，消融僅僅是造成了一定損傷。這種損傷并沒有實(shí)現(xiàn)左心房與肺靜脈間完全的電隔離，消融結(jié)束后短暫時(shí)間內(nèi)兩者間恢復(fù)的電傳導(dǎo)，臨床表現(xiàn)為房性心律失常復(fù)發(fā)。②消融范圍過大，特別是持續(xù)性AF患者加用碎裂電位消融時(shí)，會(huì)造成肺靜脈口與左心房急性損傷，引起炎癥反應(yīng)，激發(fā)房性心律失常。③對(duì)于已形成的左心房解剖重構(gòu)和電重構(gòu)，AF消融術(shù)在短暫手術(shù)時(shí)間內(nèi)很可能只將其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但左心房重構(gòu)建仍需一定時(shí)間〔3〕。

AF發(fā)作的電生理機(jī)制目前多被認(rèn)為是心房肌細(xì)胞傳導(dǎo)出現(xiàn)延遲和竇性沖動(dòng)傳導(dǎo)不均勻，在心電圖上則顯示為P波時(shí)程延長(zhǎng)〔4〕。研究表明檢測(cè)最大P波時(shí)程能預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)，以其作為預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)指標(biāo)具有敏感性高、特異性好和準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)〔5〕。還有學(xué)者指出，應(yīng)用單因素和多因素回歸分析對(duì)AF患者消融術(shù)后7個(gè)月的隨訪結(jié)果研究后發(fā)現(xiàn)，P波時(shí)程是AF復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔6〕。另外，研究表明合并器質(zhì)性心臟病的AF患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)房性心律失常的頻率較高，對(duì)判定AF復(fù)發(fā)具有獨(dú)立預(yù)測(cè)意義〔7〕。合并器質(zhì)性心臟病患者術(shù)后房性心律失常復(fù)發(fā)率較高的原因，可能與心房重構(gòu)形成后形成頑固性AF基質(zhì)有關(guān)。

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R541.7

A

1005-9202(2012)17-3783-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.085

1 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科

孫俊華(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-26修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)