朱志華，劉 巖，高登宇

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033）

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，該藥可明顯減少麻醉藥和阿片類(lèi)藥用量，減輕氣管插管及外科手術(shù)刺激的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減少麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)和惡心等不良反應(yīng)［1］，是很有前途的麻醉輔助用藥。本研究旨在探討老年患者在氣管插管前應(yīng)用Dex以減輕插管反應(yīng)的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，年齡65歲以上的老年患者，共80例，年齡65－94歲，男49例，女31例。術(shù)前檢查肝功能、腎功能正?；颊?。隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組20例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min肌注長(zhǎng)托寧0.5mg，入室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧，行左橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。A、B、C、D 4組分別給予0.2，0.4，0.6，0.8 μg／kg的Dex（規(guī)格為每瓶2ml含200μgDex，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。Dex用0.9%氯化鈉注射液配制成4μg／ml的濃度，以微量注射泵10min靜脈注射完畢。然后靜注咪唑安定0.02mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，依托咪酯0.2mg／kg，維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，面罩給氧去氮3min后行氣管內(nèi)插管，插管后吸入純氧。呼吸機(jī)潮氣量8ml／kg，呼吸頻率12次／分，吸呼比1∶2，常規(guī)補(bǔ)充乳酸林格氏液。

1.3 觀察指標(biāo)

4組患者均記錄入室后基礎(chǔ)值（T0）、給Dex后（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管即刻（T3）、插管后3 min（T4）、5min（T5），各時(shí)點(diǎn)的 HR、SBP、DBP。誘導(dǎo)過(guò)程中血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40%或心率低于50次／分給予麻黃素或阿托品對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4組患者性別、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 4組患者一般情況（±s）

表1 4組患者一般情況（±s）

組別 例數(shù) 性別（男／女） 年齡（歲） 體重（kg）A 20 13／7 78±4 66±16 B 20 11／9 76±10 64±11 C 20 12／8 80±8 69±8 D 20 13／7 74±16 62±12

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

與T0比較T1時(shí)4組HR減慢，SBP、DBP降低，A組有下降趨勢(shì)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C、D組下降明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。誘導(dǎo)后即T2時(shí)與T0比較HR、SBP、DBP進(jìn)一步下降，4組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3時(shí) HR、SBP、DBP增高，與T0比較，A組增高明顯（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)、C、D組變化不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T4時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)逐漸下降，A組與T0比較仍明顯增高（P＜0.05），B、C、D組與 T0比較差異無(wú)顯著性。T5時(shí)A、B、C、D組3項(xiàng)指標(biāo)與T1時(shí)相近。組間比較T1－T5時(shí)B、C、D組與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。從表2中可以看出B、C組3項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果相近，而D組下降更明顯，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C、D組各有1、3、6例給予麻黃素5mg，有2、2、5例給予阿托品0.25mg。

3 討論

全麻氣管內(nèi)插管是全身麻醉過(guò)程中最強(qiáng)烈的刺激［2］，Choyce等［3］證實(shí)，氣管插管后血壓上升30%，心率增快20%，對(duì)于心血管代償能力明顯下降的老年人，麻醉誘導(dǎo)的強(qiáng)烈刺激可明顯增加心腦血管意外的發(fā)生，所以維持麻醉誘導(dǎo)期間的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定一直是我們重點(diǎn)探討的問(wèn)題。

表2 4組患者麻醉誘導(dǎo)期間HR、SBP、DBP的變化（±s）

表2 4組患者麻醉誘導(dǎo)期間HR、SBP、DBP的變化（±s）

注與T0比較aP＜0.05，與A組比較bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 80.9±8.9 B 20 78.5±9.3 69.1±11.1ab 64.5±8.6ab 80.6±14.3b 74.3±12.2b 70.5±5.5b C 20 75.0±7.6 68.1±13.3ab 61.2±13.7ab 72.8±12.8b 68.7±10.2b 66.4±8.0b D 20 80.2±7.2 64.4±8.9ab 58.6±11.9ab 62.2±11.1b 60.8±16.8b 60.0±10.8b SBP A 20 130.9±11.2 128.0±12.2 118.8±7.0a 145.2±15.2a 142.6±12.6a 130.8±7.8 B 20 138.8±16.6 113.5±9.7ab 104.2±8.6ab 126.5±9.4b 120.1±6.0b 112.3±3.8b C 20 120.5±11.0 109.5±8.3ab 100.5±9.2ab 118.8±6.8b 110.9±10.0b 108.7±9.3b D 20 126.6±11.8 104.0±8.5ab 98.6±65.8ab 106.4±7.5b 105.4±6.8b 105.8±3.9b DBP A 20 70.7±6.7 66.4±10.3 63.3±6.6a 86.8±10.2a 78.8±8.3a 77.0±9.3 B 20 66.5±10.6 60.3±5.6ab 57.2±3.8ab 66.9±8.7b 64.6±7.6b 61.3±5.8b C 20 64.6±7.7 56.1±6.7ab 52.1±9.2ab 64.5±8.6b 60.9±5.9b 57.6±7.4b D 20 69.8±11.7 53.8±7.5ab 49.9±8.8ab 62.4±7.9b 56.5±8.3b 51.5±6.9 HR A 20 74.0±8.6 72.0±6.0 68.4±8.8a 99.2±13.5a 92.2±5.8a b

Dex是高效和高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，其受體選擇性（α2∶α1）為1620∶1，與α2腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的8倍［4］。腦內(nèi)負(fù)責(zé)覺(jué)醒與睡眠的區(qū)域藍(lán)斑核是α2腎上腺素受體最密集的區(qū)域，也是Dex作用的關(guān)鍵部位［5］，可對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，同時(shí)可減輕其他麻醉藥用量。

本試驗(yàn)觀察到靜注不同劑量的Dex后，患者出現(xiàn)HR減慢，BP下降，其原因是Dex與位于腦干的血管舒縮中樞的α2腎上腺素受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降。另外，抑制脊髓前角細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力下降，同時(shí)加強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)反射和壓力感受性反射產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用［6］。由于Dex可與麻醉誘導(dǎo)藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，可使HR、BP進(jìn)一步下降，本試驗(yàn)又是針對(duì)老年人群，所以選擇了較小的Dex劑量。從試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看0.4、0.6、0.8μg／kg可有效抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，但0.8μg／kg組的患者對(duì)循環(huán)影響較大，而0.2μg／kg劑量對(duì)抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)效果較差。故從本試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看對(duì)于老年患者較理想的抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)的Dex劑量為0.4－0.6μg／kg。當(dāng)然，術(shù)中我們?nèi)钥梢岳^續(xù)泵入Dex以維持其在體內(nèi)的藥物濃度，以減輕氣管拔管的刺激，對(duì)此我們將繼續(xù)研究。

［1］李 民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2007，23：66.

［2］陳永泉，金孝止巨，張 鵬，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)老年患者全麻氣管內(nèi)插管應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25：1034.

［3］Choyce A，Avidon MS，Harvey A，et al.The cardiovascular response to insertion of the intudating laryngeal mask airway［J］.Anesthesiology，2002，57：330.

［4］Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha－2and imidazoline receptor agonist：their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54：146.

［5］佘守章，李慧玲，許學(xué)兵，等.右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及對(duì)全麻鎮(zhèn)靜深度的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：10.

［6］Patel A，Davidson M，Tran MC，et al.Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy［J］.Anesth Analg，2010，111（4）：1004.